风湿性关节炎不仅要抗炎,了解本因才能对症下药!

2019-5-30 17:07:01来源:风湿界作者:周 瀛

风湿性关节炎导致的某些疼痛,并不会随着症状的缓解而改善,这时候就要结合其他用药了……


如果再让我疼下去

我还不如死了算了”

这是一个RA患者来的时候扔下的第一句话,相信很多风湿科医生对这句话都不陌生。


类风湿关节炎(RA)在民间流传的“不死的癌症”的说法绝不是浪得虚名,在经历漫长的痛苦折磨,治疗的一次又一次失望后,很多患者都会有极度悲观的心态。


在这个系列里我们来看看这个让人几欲轻生的“疼痛”究竟和RA有着如何千丝万缕的关系。


RA关节受累的炎性疼痛

众所周知,RA的主要临床表现就是关节的肿胀疼痛,典型表现为全身小关节的对称性、持续性肿胀疼痛。换句话说,RA患者大多数的疼痛来源于疾病本身。


在一项针对病程3年以上,已接受稳定剂量慢作用药物治疗女性RA患者的调查中,采用关节炎影响测量量表Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2) 去评估RA对于患者生活状态的影响,排名首位的因素就是疼痛!超过80%以上的患者把日常生活中的疼痛原因归咎于RA。

微信图片_20190530170802.jpg

图1 RA对于患者健康状况的损害

RA炎症导致疼痛的神经调节机制非常复杂,简单的说来自于淋巴器官强大的神经支配和免疫细胞上神经递质/神经肽的直接作用,炎症过程中被机体多种细胞大量释放的促炎性细胞因子(如TNF、IL-1β、IL-6和IL-17)等,降低疼痛感受器的阈值,使其对炎症过程中的机械和温度刺激产生反应。


同时兴奋性氨基酸和神经激肽等从中枢神经末梢及周围感觉神经末梢释放,激活各自受体,通过复杂的疼痛通路机制诱发疼痛。


RA关节症状外的疼痛

当使用合理的药物将关节炎症状控制住后,仍然有很多患者会看着化验单上正常的红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)数值感到困惑,他们的关节不再肿胀,摸起来也不再像之前那样发热,活动的时候也感到轻巧好转,医生也说炎症控制得不错,可是为什么仍然还有难忍的疼痛呢?


残酷的现实告诉我们,疾病永远不是单一因素那么简单。2011年一项包括了865名RA的研究结果表明,即使处于常见的疾病缓解状态,疼痛仍然无处不在。采用多维健康评估问卷(MDHAQ)疼痛评分≥4分作为有临床意义的疼痛评分,发现即使持续处于DAS28缓解的患者仍然有12.5%的患者伴随有临床意义的疼痛。这也提示我们控制RA炎症并不等于完全消除疼痛,还有其他的因素包含其中。

微信图片_20190530170808.jpg

图2 患者MDHAQ疼痛评分

RA累及神经系统病变并不少见,在一项针对RA患者临床电生理的研究中,纳入研究的128例患者中竟然发现了62例(57.4%)神经病变的电生理学证据,在完成腓肠神经活检的23例患者中,发现有神经周围增厚、髓鞘纤维丢失、坏死性血管炎等表现的患者也不在少数。更出人意料的是,神经病变与RA持续时间、血清阳性率、关节畸形、既往抗风湿药物或糖皮质激素摄入及DAS28活动度等均无相关性。


而主要的临床表现为受损神经感觉分布区或肢体远端感觉异常如疼痛、麻木、针刺样痛等。


嵌压性周围神经病指由RA引起的关节畸形及组织炎症、水肿、渗出、纤维样变性等病理过程导致神经受压或血运减少而产生临床症状的周围神经病,在RA患者中的发病率约为1%,也可表现为手指的疼痛、麻木、足跟内侧、足趾感觉异常、麻木或烧灼感,足部疼痛、无力等。


这些疼痛往往使用抗炎治疗效果不佳,疼痛呈持续状态,并不能够随着病情的缓解而改善,需要加用额外的镇痛处理或必要时借助于外科的处理才能够有效缓解。

参考文献

1. Minnock, P. Women with established rheumatoid arthritis perceive pain as the predominant impairment of health status[J]. Rheumatology, 2003, 42(8):995-1000.

2. Bas D B , Su J , Wigerblad G , et al. Pain in rheumatoid arthritis: Models and mechanisms[J]. Pain Management, 2016.

3. Agarwal V , Singh R , Wiclaf, et al. A clinical, electrophysiological, and pathological study of neuropathy in rheumatoid arthritis[J]. Clinical Rheumatology, 2008, 27(7):841-844.