大腿及臀部疼痛定位诊断

2018-8-13 10:54:52来源:医学交流论坛

  大腿后侧疼痛的诊断:

  大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头 肌和靠内侧的半腱半膜肌,它们由坐骨神经支配。因此,大腿后侧疼痛时,首先要检查股屈肌群是否正常?屈肌群有 无拉伤或其他损伤史,以明确有无股肌群损伤。股肌群的损伤位臵多在肌与肌 腹的交界处,内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等;肌腹拉伤时有发生,其痛点多在中段,且常有明显肿胀或血肿, 触诊有硬块、压痛等,肌肉主、被动收 缩或抗阻收缩时疼痛加剧。


  如疼痛为神经所引起,则应先考虑坐骨 神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均 可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛,抬腿可有不同程度受限,但臀上皮神经损伤的痛 较放散,位置常似是而非,隐约不定,仅 达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则 沿坐骨神经行经可查得压痛,其痛不仅表 现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿,特 别是小腿外侧的麻痛,较为常见,抬腿及 伸腰受限,有牵拉痛,腱反射减弱或消失, 严重者可见肌肉萎缩。


  坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎 间盘突出或变性所致,


  多见于L4/5 或 L5/S1 。干性坐骨神经痛虽可发 生于神经干的全程,但多见于梨状 肌,臀大、中、小肌,臀筋膜慢性 损害时,故寻找坐骨神经痛的根源 主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段找原因。

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  大腿前侧疼痛的鉴别:

  大腿前面 下、中段疼痛时,应注意股四头肌 损伤,在中段多为肌腹拉伤,常可触及到硬块,此为肌肉拉伤后的肌 痉挛、血肿块等,有压痛:如压痛 在下段、髌骨上方时,要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤, 甚至是断裂伤。于是,股四头肌收缩或抗阻伸膝时,疼痛加剧,如有断裂者,膝上方可出现空陷横断沟, 且股四

头肌明显上缩成团块状。若疼痛点出现在腿根部,如在腹股 沟韧带中点下方触及时,需考虑髂腰肌 损伤,因为它附着于股骨小结节,故可 于此处摸到压痛点,抗阻抬腿时该点疼痛加剧;若压痛点出现于髂前上棘时, 除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外,应注 意此处也是缝匠肌的附着点,此肌由髂前上棘经股前,斜向内下,止于胫骨内 侧髁。故检查此肌两端附着点及肌的 行经有无压痛,屈膝并外旋大腿, 或抗阻完成此动作时有无压痛。若 有阳性反应,需考虑缝匠肌损伤, 若髂前下棘压痛,考虑为股直肌头 附着区有损伤。上述两肌均为股神 经支配,若已排除肌肉本身病变, 若考虑骨神经导致时,应检查上腰 段(L2-4),排除腰部病变。


  大腿内侧疼痛的意义:

  大腿内 侧肌群称内收肌,其功用主要是使 大腿内收,故双腿如果较长时间叉 开站立强力牵拉内收肌,可引起大 腿内侧疼痛,抗阻内收时大腿内侧疼痛,此为内收肌过度疲劳或损伤 引起的疼痛;作抗阻内收检查时, 如疼痛的位臵在耻骨部,且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者, 应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。由于耻骨肌受股神经、大收 肌受坐骨神经双重支配,故此二 肌有疼痛时,尚需注意股神经及 坐骨神经有无病变之外,所有内 收肌者则受闭孔神经支配,应注 意检查腰椎中段( L3-4 ),排除 腰部病变。


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  大腿外侧疼痛的意义:

  大腿外侧无具体肌群,主要是髂胫束在此,起 支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时 其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外侧 影响至小腿外侧,且大腿外侧下、中 1/3交界处是其压痛的敏感点,故大腿 外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。 虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是 股四头肌外侧头损伤引起,只要有此 概念,从二者所影响的方向、范围、 功能等作比较,也不难鉴别。股外侧皮神经炎时,虽然也可以有 大腿外侧疼痛,但更主要是在大腿外侧上、 中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。


  大腿后外侧胀痛:有时,大腿酸胀痛的位臵并非正好在侧方或正后方,而是位于后外侧方,即为股二头肌的胀痛和压痛,半腱半膜肌不受 影响,这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤 所致,一般检查体位难以查到痛点, 应以健侧卧位,健肢在下伸直,患肢 屈髋屈膝,腿内收,膝抵床,使髋部 大转子与坐骨结节尽量拉开,在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处,便是股方肌之所在,可查得明显压痛。在此体位下,对股方肌及股二 头肌进行手法治疗,可收到立杆见 影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛, 若同时对此进行处理,则效果更快 且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配,股二头肌受坐骨神经支配,骶部的损伤,可影响 刺激这些神经,并通过这些神经影 响此二肌出现症状。


  臀部不同区域疼痛的判断

  臀部肌肉较多,但在腰腿痛临床中, 并非全有同等重要性,现择其意义较大 者进行探索。


  为探讨方便,我们可用十字座标,从中间将臀部分成 4 个区域, 即上内、上外、下内及下外4区。


  臀部下半区疼痛的判断:臀下部 的疼痛,若其位臵在下外区较靠座标 的交叉,垂直座标稍外侧处,首先要 考虑坐骨神经痛的可能性,先沿大腿 后侧,坐骨神经行径检查有无压痛, 注意其疼痛应是在大腿后侧(不应该 出现在大腿的内侧或外侧),且下肢的其他症状也与之相符时,初步可作坐骨神经损伤来诊断,若要诊断成立, 还应进一步寻其根源,判断是根性还是干性,根源在腰椎还是在梨状肌。 若疼痛的位置稍靠外下方,在大转子之内侧时,需注意是否为股方肌 损伤(检查及鉴别方法可参考前面有 关股方肌损伤部分)。有时其痛点在股方肌上方,则可能为深部小肌的损 伤,临床少见。


  若疼痛的位置在髋关节,特别是在大转子处时,若是慢性疼痛,需注意髋部有无慢性损伤或炎症,若关节活动时还 有响声者,要注意弹响髋;若为急性损 伤所引起的疼痛,则应注意排除股骨胫 骨折或髋关节脱位,二者均是伤后起病, 大转子上移,活动障碍,前者局部尚可 触得骨擦音,铁钻试验阳性等,X线照片 可鉴别、确诊。疼痛的位置若在臀的下内侧区, 接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。若疼痛在坐骨结节,要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤,甚至坐骨结节撕脱性骨折(多见于少年、儿童)等。


  臀部上方疼痛的常见损伤:疼痛在臀上部较近垂直座标时,要注 意有无臀上皮神经损伤。此神经损 伤时,其腰腿疼痛的特点是比较隐 约放散的酸痛或钝痛,坐下至快达 椅面时常突然出现失控无力支撑, 跌坐椅上,从椅上起立时,无力直 接站起,需手扶按在腿远端或膝部, 俯身抬臀然后才能直起身来。检查可于髂嵴中点下方的髂外窝 处(约髂嵴下 2-5 厘米处),作横向 推摸,检查有无垂直向下的、约如 火柴梗大小的索条状物,有的可于 皮下触及,推拨之可左右摆动,有 的虽可触及,但较深在脂肪层中, 推之不能摆动。二者虽深浅不同, 有同样以酸胀痛为主的压痛,有此 症状和体征者诊断应无疑。


  若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细,由内上区斜向外下,指向大转子方向的肌束,较僵硬、压痛,此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔 筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部 最外侧,可于髂前上棘下方触及,损 伤时,也可触及僵硬的痉挛肌束,较 臀中肌略小。常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经 损伤相混,其实只要注意到二者各有损 伤的可能性,临床上只要略加比较,鉴 别并不困难。从位置来说,臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处,而臀中肌则在 臀上皮神经的下方;从纤维的方向,臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下,而臀中肌则从内上斜向外下。若论纤维的大小,臀上皮神经只有火 柴梗般大小,臀中肌则有指头粗细;数量上皮神经有2-3条不等,臀中肌仅有一条而已;症状影响范围也不一样,臀上皮神经 放射性,隐约不定地影响到腰、臀部及大 腿后侧(不过膝),而臀中肌的痉挛是髂 胫束损伤的主因,其痛除臀的外上部分之 外,主要是大腿的外侧,甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。


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  臀部上内方肌内侧缘疼痛有可能损伤的是臀中肌和梨状肌:臀中肌由内上斜向下,其内侧端在臀部上内区, 有的患者表现为肌腹痛者,则其检查 所得如前所述;有的患者主要是附着区损伤者,其疼痛的位臵在臀的上内 区中部,故在此查到压痛点时,要注 意到臀中肌损伤的可能。若痛在臀中 肌下方,坐标交叉稍内侧处,必须注 意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于 2-4 骶椎前面,肌束穿坐 骨大孔而出,斜向外下达股骨大转子,它 的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原 因。由于此肌被臀大肌所覆盖,准确的体 表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其 体表定位有不同方法:有人主张由髂后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置,实践认为此线仅为梨状肌的上缘;有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线, 在此线髂后上棘2厘米处取点,再由此点与大转子作一连线,此线即为梨状肌中心线 的体表投影线。


  若将此线分为三等分,则内1/3为梨 状肌在盆腔内的起始段,中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分,外1/3约为肌腱 部分。因此,内、中1/3交接处是梨状肌 的出口点,中1/3是检查梨状肌伤病变化, 进行手法治疗以及其他治疗的部位。要注意的是在此处的臀大肌常有痉挛肌束, 易与梨状肌相混淆,虽说二者有异,但 靠深浅有时也难以分清,最好是在其内、 中1/3交界处进行触摸,触得肌束后顺肌束向内侧摸。可触的一骨环,此为坐骨大孔的内侧缘, 若为梨状肌,其肌束将潜于此环之下而消失 若肌束跨此环而过,在环的内侧尚可触及的 话,则为臀大肌的痉挛肌束。另外,若为梨状肌损伤时除自身有压痛外,常累及坐骨神 经,可出现一系列的有关症状,在髂后上棘 的上外方若触及一些大小不一,或成串,或 散在性的滑动小关节,这是局部脂肪小叶疝 入浅筋膜后发生肿胀,形成结节状的脂肪球, 称之为骶髂部脂肪疝,有局部胀痛,牵扯痛 和压痛,严重者可影响至别处。


  临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛,其主要是 闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节,对主诉膝关节疼痛的患 者要注意检查同侧臀髋部是否有病, 以防误诊。疼痛若在臀部内侧缘,则需注意臀大肌附着缘的损伤.