关节疼痛尿酸正常,患的可能是“假痛风”

2019-5-30 10:45:31来源:夜诊

提起痛风,相信很多人对此并不陌生。痛风是临床常见的慢性代谢性疾病,关节疼痛是其主要症状之一。然而,临床上有一种疾病也以关节疼痛为主要症状,且急性发作与痛风类似,常常难以区分而误诊。


病例


患者女,61岁,因“游走性多关节肿痛15年”入院。


患者15年前无诱因出现游走性多关节肿痛,累及双侧踝关节、膝关节、腕关节、肘关节,常单发或累及2~3个关节,持续2~3天后疼痛可自行消失,随后又出现其他关节疼痛,服双氯芬酸钠后可缓解。偶伴晨僵,持续5~10分钟,活动后可缓解。


3年前于外院诊断为类风湿性关节炎(RA),予甲氨喋呤、吡罗昔康和中药偏方等治疗,症状仍无明显变化,后因胃部不适而停药。


既往有双膝骨关节炎(OA)、甲状腺功能减退症病史。


入院查体:体温37.3°C,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压120/70mmHg。左侧腕关节内侧、双侧踝关节、双侧膝关节肿胀,轻压痛,活动可,双侧关节浮髌试验阴性。其余关节无肿胀、压痛及活动受限。肌力及肌张力正常。


实验室检查:血白细胞6.12×109/L,分类正常,血红蛋白112g/L,血小板241×109/L,血沉30.5mm/h,C-反应蛋白30.5mg/L,球蛋白34.1g/L,类风湿因子、抗链球菌O抗体、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体均阴性。


手、足、腕、踝及骨盆X线片示关节退变、关节软骨及软组织可见点状、片状高密度影。


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关节B超示左侧膝关节探查髌上囊可见积液,最大液深约6.9mm,关节内可见明显滑膜增生,增生的滑膜内及关节囊可见多发点状强回声,股骨的踝间软骨内部可见点线样强回声沉积物。


膝关节关节液检查:外观浑浊,白细胞1713/mm3,腺苷酸脱氢酶3.3U/L,培养阴性。


膝关节液病理检查:超薄细胞学苏木精-伊红染色涂片可见多量中性粒细胞及组织细胞,少量淋巴、浆细胞。超薄细胞学未固定染色涂片:部分细胞内可见四边形或菱形无色结晶体,简易偏光镜显示可见结晶体折光。


最终诊断为“焦磷酸钙沉积病(CPPD)”,予双氯芬钠外用、塞莱希布口服对症止痛治疗。双膝OA建议行关节镜清理治疗。

    

病例讨论


CPPD是一种与焦磷酸钙晶体沉积有关的晶体性关节病,其发生主要与核苷三磷酸焦磷酸水解酶过度激活、ANKH基因(编码焦磷酸转运通道的辅助蛋白)突变等有关。


典型的临床表现为急性发作性关节红肿热痛,病程往往呈自限性,类似痛风发作,也被称为“假痛风”。因关节痛有时单发,有时累及多个关节,与RA也易混淆。


本例患者曾误诊为RA,服用甲氨喋呤、解热镇痛药及偏方等多种药物治疗,因药物不良发应而停用,提示本病极易误诊和误治。


患者关节疼痛呈急性发作,4~5天可自行缓解,关节液中白细胞显著增高,细胞内可见焦磷酸钙结晶,符合CPPD表现。血尿酸水平正常,影像学及关节液病理均可除外痛风,根据受累关节、病程为自限性以及X线表现,也可除外RA。

    

放射学及B超检查等可辅助检查


CPPD患者关节平片常提示软骨或韧带、滑膜等钙化,并伴有关节退行性变。软骨下囊肿、骨赘形成、骨或软骨碎片是CPPD合并关节退行性变的特征性表现,其他特征性表现包括掌指关节骨边缘方形化及钩状骨赘形成、桡腕关节间隙变窄、舟月关节分离、髌股关节严重退变,CT提示骶髂关节真空现象等。


超声检查可显示透明软骨或纤维软骨内部线样或点样分布的强回声沉淀物,沉积物位于软骨内部而不是软骨表面是CPPD与痛风的重要鉴别点。


CPPD患者关节液检查极为重要,偏振光镜下鉴定到双折光的晶体即可确诊此病。焦磷酸钙晶体与痛风患者关节液中尿酸盐结晶的主要鉴别点在于:


形状:焦磷酸钙晶体形态多变,除了典型的菱形,还有杆状、立方形等多种形态;尿酸盐结晶为针状。


大小:焦磷酸钙晶体直径为0.5~10μm,远小于尿酸盐结晶,因而很难被观察到,有些焦磷酸钙晶体甚至很难被1000倍的相差显微镜观察到。


折光性:焦磷酸钙晶体为双折光,而尿酸盐结晶不折光。


但因CPPD与痛风经常共存,关节液中观察到两种结晶的可能性也较常见。


急性CPPD患者关节液中结晶一般被多形核细胞所吞噬,分布在细胞内。而在慢性无症状患者,关节液中焦磷酸钙结晶可分布在细胞外,且白细胞数量较低。


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治疗分情况


CPPD的治疗分为非药物治疗和药物治疗两部分,应根据临床类型、危险因素、合并疾病而调整。


2010年欧洲抗风湿病联盟提出关于CPPD的诊疗建议,将其临床类型归纳为4型:


无症状性CPPD:患者无明显临床症状,多因其他原因行影像学检查时发现,表现为单纯的软骨钙化,或OA合并软骨钙化。


OA合并CPPD:关节内除焦磷酸钙沉积外,还具有OA的影像学或组织学表现。


急性焦磷酸钙晶体关节炎:患者的关节炎呈急性发作并有自限性,关节内焦磷酸钙沉积的证据,建议用这一名称替代原来的“假痛风”。


慢性焦磷酸钙晶体关节炎:和CPPD相关的慢性炎症性关节炎。


急性焦磷酸钙晶体关节炎患者可予以冰敷、暂时制动、关节液抽吸及长效糖皮质激素注射、口服非甾体抗炎药,小剂量秋水仙碱可预防急性发作。若症状仍不能控制,可考虑短期口服或注射糖皮质激素。


慢性焦磷酸钙晶体关节炎患者推荐应用低剂量上述药物。


对于CPPD合并OA的患者可按OA处理,因晶体有致炎作用,手术取出可缓解症状。


无症状CPPD不需特殊治疗,已经形成的焦磷酸钙沉淀不能逆转,但推荐对伴随疾病予以积极治疗。