急诊头痛怎么破?一文带你弄懂处理流程!

2019-3-7 10:10:05来源:夜诊

急性头痛是指突然发病,其疼痛以小时为单位加重的头痛情况。常言道:头痛不是病,疼起来真要命。

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头痛的病因多种多样,其中,有需要紧急处理的情况。对于急诊科医生而言,如果患者是原发性头痛且病情稳定,缓解其疼痛和产生的不适感是首要目标。

然而,有些患者无法确定原发性头痛,又出现不容忽视的信号,就需要医生及时评估及治疗,一定要重视起来。

常见且不容忽视的5个信号




1

头痛+突然发作/严重疼痛


出现严重和突发性头痛的患者,应当进行影像学检查以排除出血性脑卒中。如果CT平扫未显示出血,则考虑进行腰穿明确病因。

特别注意:对于突发头痛伴眼痛、视力模糊者,应考虑到急性闭角型青光眼的可能,故还需进行较全面的眼科检查,明确诊断。


2

头痛+局灶性神经功能缺损和精神状态改变


对于有头痛及新发局灶性神经功能缺损的患者,应考虑到恶性肿瘤、创伤、感染等疾病,立即进行神经影像学检查,对于患者颅内病理改变具有很高诊断价值。

在急性脑血管病方面,常见于出血性卒中或蛛网膜下腔出血,但要注意缺血性卒中患者同样可以在发病时出现头痛。特别是女性、年轻患者以及循环缺血和梗死患者,发生缺血性卒中时,出现头痛的几率更高。


3

头痛+免疫抑制状态


对于这类患者要进行全面管理。具有免疫抑制病史的患者,出现头痛应考虑颅内病变,主要考虑隐球菌脑膜炎、弓形虫病等感染因素和淋巴瘤等非感染因素。


4

头痛+高龄


对于老年患者,继发性病因引起头痛的风险较高,包括颅内出血、隐匿性颅内创伤、恶性肿瘤等。


5

头痛+肿瘤病史


这类患者的头痛可由多种原因引起,包括肿瘤和治疗。常见颅内转移包括肺癌、肾癌、结肠癌等。

特别注意:脑肿瘤很少出现单一头痛,多数会伴随神经精神症状、癫痫发作等。


继发性病因



(1)颅内出血(蛛网膜下腔出血、脑实质出血);
(2)颅内静脉血栓形成;
(3)可逆性脑血管收缩综合征(RCVS);
(4)颈动脉或椎动脉夹层;

(5)急性创伤后头痛;

(6)脑积水;

(7)脑膜炎;

(8)急性闭角型青光眼;

(9)急性鼻窦炎;

(10)脑炎;

(11)全身性感染;

(12)药物诱导性头痛;

(13)颅内肿瘤;


特别注意:在急性头痛中,比较严重的一种就是霹雳样头痛,自发性雷击样头痛通常提示蛛网膜下腔出血。

除上述原因,其他病因包括:高血压性脑出血、垂体卒中、颅内静脉血栓形成、颈动脉或椎动脉夹层、自发性低颅压、脑血管炎、原发性雷击样头痛、用力后头痛、偏头痛等。

采集病史模式



发病快/慢、发病前/时有无用力活动,头痛位置、局灶性症状、合并用药情况、家族史和内科病史等。


所需评估内容



对急性头痛患者,检查包括生命体征、脑膜刺激征、头部检查(鼻窦、颌下区、颈动脉等)、眼部检查(瞳孔对光反射、眼底检查)、其他神经系统检查以及Dix-Hallpike 试验。

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急性头痛治疗


在排除继发性头痛和罕见类型原发性头痛情况后,治疗原则以关注偏头痛的处理为主。目前有关急诊室急性偏头痛的研究证据有限,既往显示可能有效的治疗方案包括:


(1)酮咯酸30~60 mg,肌注;

(2)氯丙嗪25~50 mg,静注;

(3)普鲁氯嗪10 mg,静注;

(4)甲氧氯普安10 mg,静注;

(5)双氢麦角胺1 mg,静注或肌注;

(6)舒马曲坦6 mg,皮下注射;

(7)丙戊酸250~500 mg,静注;

(8)硫酸镁1~4 g,静注;

(9)地塞米松4~10 mg,静注;

(10)吗啡5~10 mg,静注。


由于患者之间存在较大的异质性,不同研究之间结果差异较大,针对急性偏头痛治疗的指南较少。

加拿大急诊医师协会发布的指南中推荐使用多巴胺受体拮抗剂(神经安定类止吐剂)、5- 羟色胺受体拮抗剂(双氢麦角胺、曲普坦类),非甾体抗炎药以及皮质类固醇激素。

但目前急性偏头痛治疗主要是应用非甾体抗炎药和曲普坦类药物。


急性头痛流程图



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参考文献:

Morris Levin,Approach to the Workup and Management of Headache in the Emergency Department and Inpatient Settings