全科医生诊疗慢性疼痛的基本原则

2019-3-1 12:53:48来源:中国社区医师杂志作者:徐志杰

慢性疼痛是指无持续存在的病理学变化而迁延的一类疼痛,其可被视为与中枢神经系统中发生的病理变化相关的独特病症,而不仅仅是另一种疾病的症状。

 

慢性疼痛的发病过程较急性疼痛更长,临床表现更加复杂和多样化,一般的治疗方法或药物不能完全控制疼痛。


慢性疼痛如果没有得到妥善管理,将严重影响患者的整体生活质量,并给社会带来巨大负担。


全科医生

是综合程度较高的医学人才,在社区承担常见病多发病的诊疗、疾病康复以及慢病管理等任务,因而特别适合管理慢性疼痛这一社区常见而涉及复杂生物、心理和社会因素的健康问题。

 

然而,部分社区全科医生在慢性疼痛诊疗方面接受的教育和培训相对不足,难以将知识应用到临床实践之中。


本文简述慢性疼痛的基本诊疗原则,旨在为全科医生提供参考。


慢性疼痛的诊断原则

 

疼痛是一种主观感受,疼痛的强度与损伤的程度并不存在完全对等的关系,即疼痛不是身体损伤程度的简单反映。

 

这是因为,疼痛的感知程度还与以往的经验和记忆、对疼痛病因和结局的认知有关,甚至患者的文化背景、宗教信仰和人际关系情况等都会影响到其对疼痛的感受。

 

慢性疼痛导致患者产生焦虑、抑郁、厌倦等心理问题,也在一定程度上影响了疼痛感。

 

疼痛的定性诊断是慢性疼痛管理的首要步骤,全科医生要了解患者是否存在疼痛以及存在着怎样的疼痛,包括疼痛的部位、性质、强度、诱发因素、加重或缓解因素及伴随症状等。

 

详细采集疼痛的病史是获取定性诊断的最直接方法,全科医生通过合理的沟通技巧,与患者建立良好的互信关系,获得患者的配合,为后续诊疗与慢性疼痛的长期管理奠定坚实的基础。

 

由于目前尚无科学精准的客观指标可用于疼痛的测定,临床上衡量疼痛很大程度上是通过医生在与患者的交流过程中获取的患者主诉的信息,故患者的主诉是疼痛定性与定量诊断的第一手资料,但要注意确切了解患者主诉疼痛的真实含义。观察患者的面部表情与身体状况可不作为评价疼痛的主要方式,因为疼痛患者的主观感受与行为表现并不存在完全的一致性。

 

全科医生在采集疼痛病史时除了要保持态度亲和外,还应引导患者按照一定的顺序和规范叙述病史,以免部分逻辑不清的患者表意不清造成概念混乱,或出现伴随症状等关键信息的遗漏。

 

采集疼痛的顺序是先了解疼痛的发生、部位、性质和强度等关于直接疼痛本身的情况,再了解生活质量、疼痛加重或缓解因素、伴随症状、治疗经过及其他病史等间接相关信息。

 

从患者病史中发现可疑症状后,全科医生即可通过相应的体格检查加以印证,检查范围包括患者的精神状态、生命体征、姿势和体位、皮肤情况等一般状况,以及脑神经、感觉功能、四肢肌力与病理反射等专科检查。

 

正确解释体征是验证初步诊断和评估疼痛的关键,全科医生结合病史与体检结果对疼痛进行综合、连贯的分析,对初步诊断的病因做出合理的解释。

 

疼痛的定量诊断是通过测量工具对疼痛强度程度加以量化,易于疼痛的动态比较和评估。临床上常用的测量方法是数字疼痛强度量表(NRS),患者同数字0~10表示疼痛的程度,0分表示完全没有疼痛,10分表示难以忍受的最剧烈疼痛,3分及以下的疼痛不影响睡眠。NRS可以通过口述或书面形式使用,便于记录,是一种易于理解和表达的疼痛定量诊断方法。

 

全科医生可以尝试的另一种疼痛定量诊断工具是McGill疼痛问卷(MPQ),其公认的具有有效、可靠、一致和实用的特点。MPQ不仅用于衡量疼痛的强度,而且是从多个方面来评估疼痛问题。

 

由于涉及到较多感觉特性的抽象的专业词汇,MPQ需要受过培训的医护人员协助患者完成。目前更多用的是MPQ的简化版,只需患者描述15个疼痛代表词的感受程度。

 

需要注意的是,全科医生在诊断慢性疼痛时切忌“先入为主”,不可未经详细问诊和全面检查或分析,只凭表明现象和主观推测得出诊断,因为诊断的正确与否得经得起治疗结果实践的检验。

 

同时,尽管各类辅助检查有其优势,全科医生要注意不能过分依赖辅助检查,不能用其替代病史询问和体格检查,而应利用辅助检查证实初步诊断,或者作为初步诊断的依据。

 

慢性疼痛的治疗原则

 

慢性疼痛的病因复杂多样,表现症状也大相径庭,因而在临床治疗方案很难界定统一的标准,而应根据患者情况灵活地做到个体化。但为保证医疗质量和安全,慢性疼痛的治疗需要一定的治疗策略和原则,使之贯穿于疼痛管理过程。

 

本文整理了4个方面的慢性疼痛治疗策略。

 

其一,规范用药。


药物治疗是慢性疼痛最常见的治疗方法,规范合理的用药是保证治疗安全有效的关键。


例如对癌性疼痛的药物治疗应遵循WHO三阶梯原则用药,而非癌性疼痛应用NSAID类药物时应严格掌握适应症和禁忌症,注意不重叠使用同类药物,不推荐多药混合或随意配伍。


药物疗效的评价不应以短期疗效来判定,必须以远期预后为终点作为疗效评价。

 

其二,先简后繁。


疼痛的治疗措施应以安全、有效及全科医生熟练掌握的方法为首选,对于技术不成熟的方法不可盲从。


有多种方法可选时,应先选择简单易行、创伤较小的方法(如按摩、水疗法等),后选择操作复杂、风险较高的方法(如阻滞和介入疗法等)。


另外,一些治疗方法也应首选可逆的、不损害神经功能的部位或药物进行治疗,为后期留下治疗余地。

 

其三,综合治疗。


慢性疼痛目前被认为是一种复杂的生物心理社会现象,全科医生需要通过一种结构化、个性化的方法来理解疼痛对患者功能和生活质量的影响。


疼痛治疗方式日益多元化,涉及到的专业知识存在交叉联合。全科医生要注意不能只学习疼痛专科的知识,还应当从康复医学、医学心理学、中医学等其他学科中广泛涉猎多元化治疗措施以提高疗效。

 

其四,经济节省。


慢性疼痛的治疗目标是获得可实现的最佳治疗效果,同时承担最少的不良反应和最低的医疗成本,即使疼痛症状暂时无法做到完全控制。


例如通过家庭病床的方式,减少患者反复奔波。全科医生治疗疼痛时要以患者为中心,通过治疗干预,帮助患者提升生活质量,重新融入社会,减少对医生和药物的依赖,逐步实现自我管理。

 

此外,全科医生在治疗疼痛问题时,还应注意治疗前与治疗过程中充分考虑患者的意愿和偏好,保证其知情同意权得到尊重。


特别是一些风险较大的,可能造成后遗症的或合并症较多的治疗措施,应当严格按照医疗机构的规范完成必要的程序,例如在必要时获得由患者签字等。全科医生有责任长期跟踪观察疼痛患者的症状缓解情况,调整治疗方案前及时相互沟通。