经验分享 | 常见头痛验案五则

病案：患者李某，男，42岁，民警，1个月前在执法过程中被他人击中头部，当即无昏迷，而后常感到后枕部刺痛，疼痛剧烈影响日常工作和睡眠，伴头晕乏力，查头颅CT，结果提示硬膜外血肿，因自服相关止痛药疗效不佳遂来笔者所在医院。患者面色晦暗，表情痛苦，头部可触及6厘米×5厘米大小肿块，舌质暗紫，有瘀斑，苔薄白，脉沉细。
    中医辨证为瘀血阻窍型头痛，治以活血化瘀，通窍止痛。方用通窍活血汤加减：桃仁12克，红花15克，赤芍药15克，当归12克，白芷12克，川芎12克，细辛6克，全蝎12克，炒僵蚕12克，珍珠母30克，炙甘草3克。
    二诊：服药8剂后，患者头痛明显减轻，偶有隐痛，仍有失眠。上方去白芷，加牡蛎30克，以加强安神止痛之功。
    三诊：上方服用10剂后，患者头痛及睡眠质量改善，触诊头部肿块基本消失，舌质暗，苔薄白，脉沉细。方中加党参6克，茯苓12克，以益气健脾生血。续服10剂后，查头颅CT，结果无明显异常，诸症悉除。嘱患者适当按摩头部，促进血液循环。
    按：患者既往有头部外伤史，瘀血停留，经脉痹阻，气血不能上荣脑窍，不通则痛；气血凝滞，神明失养，则夜寐不安。本案患者病机以瘀血为著，故投以化瘀通窍之剂，方用通窍活血汤加减，以求瘀血得除，头痛得止。气为血之帅，气行则血行，以川芎上达巅顶，下行血海，活血理气定痛。投以细辛，辛香走窜，善行于上，通窍止痛。疼痛剧烈，久病不愈，加全蝎、僵蚕，搜剔熄风，散瘀通络。血行瘀滞，不能上奉于心，心神不安，加之平时头痛难忍，扰动心神则不寐，以珍珠母、牡蛎重镇安神，兼以镇痛。瘀血日久伤正，以党参、茯苓补气健脾，益气生血，以达标本兼治。

病案：李某，女，54岁，常于繁忙劳累后出现头部隐隐作痛，部位不定，可持续数小时至数天，伴头昏目眩，神疲乏力，时有心悸健忘、胸闷气短现象。患者曾在多家医院治疗效果不佳，近期因病情加重来笔者所在医院就诊。自发病以来，患者失眠多梦，饮食减少。查体，患者神情憔悴，形体消瘦，面色萎黄，发白焦枯，舌淡苔白，脉沉细弱。头颅核磁共振检查结果无明显异常。
    中医辨证为气血亏虚型头痛，治以健脾益气、养血和络。方选归脾汤加减，药物如下：党参12克，黄芪10克，炒白术15克，当归12克，茯苓15克，酸枣仁12克，龙眼肉12克，木香6克，远志12克，蔓荆子12克，细辛3克，川芎12克。
    二诊：服药10剂后复诊，患者精神好转，头痛减轻，但夜晚睡眠质量仍然较差，时感头脑昏晕不适。前方加首乌藤30克，百合30克，天麻15克，以养血安神。
    三诊：上方继续服用10剂，睡眠质量改善，头痛头沉基本消失，自觉头脑清凉，食量增加。效不更方，患者继续服用10剂，巩固治疗，诸症悉除。
    按：患者长期忧思劳累，忧思伤脾，脾胃损伤，脾失健运，脾不升清，则气血化生乏源，不能上荣脑窍，脑窍失养，不荣则痛，则头痛、头晕、健忘；劳则伤气，心气亏虚，心血暗耗，脉络失养则心悸、胸闷；血不养心，神明不得守藏则睡眠浅易醒；脾主四肢肌肉，精微不化，气血耗伤，使筋脉失濡，肌肉失养，辨证此型属于气血不足型头痛，取其气能生血、气能行血之意，方选归脾汤加减，重在健脾益气，使脾旺则气血生化有源。加蔓荆子、细辛，以引药上行，清利头目，通窍止痛。正虚日久，气虚无力推动血液运行，血虚脉络失充，血行迟缓，滞而为瘀，方中酌加川芎善，行血中之气，使气血双行。治上焦如羽，非轻不举，加首乌藤、百合清轻之剂养血安神。

   病案：王某，男，73岁，患高血压病10余年，血压控制不理想。患者最近2年经常出现发作性头部跳痛，且每次发作前多有左颞侧麻木、闷胀不适，继之出现左颞侧头痛，每次持续时间不一样，短则10余分钟，长则可达两三小时，疼痛难忍，影响进餐及睡眠。患者曾在医院做头颅核磁共振检查，结果无明显异常，按血管痉挛给予西比灵（盐酸氟桂利嗪胶囊）等治疗，疗效一般。患者病情反复发作，遂来笔者所在医院。就诊时，患者神情一般，时有咽干口苦，双目干涩，视物昏花，舌质暗，苔薄黄，脉弦细。
    中医辨证为肝阳上亢型头痛，治以平肝潜阳、通络止痛，方用天麻钩藤饮加减。药物如下：天麻15克，煅石决明15克，杜仲12克，川牛膝10克，黄芩6克，首乌藤12克，茯神15克，益母草15克，钩藤15克，桑寄生15克，炙甘草3克，川芎15克，细辛6克，8剂，水煎服。
    二诊：服药后，患者头痛明显缓解，咽干口苦基本改善，时有右耳后呈发作性跳痛状，睡眠质量一般。上方去益母草、煅石决明，加葛根15克，谷精草15克，继续服用。
    三诊：患者照上方服用10剂，头痛未再发作，效不更方，继续服用一个月余，以善后。
    按：本案患者为老年男性，年过七旬，肝肾阴虚，加之既往患高血压病，平时性情急躁，久之则肝阳暴张，气血逆乱，复因忧思劳累，思虑过度，扰动心神，使心血暗耗，则阴血亏虚，阴不制阳，阳亢化风，气血上扰清窍，则头痛。结合舌脉辨证属于肝阳上亢型头痛。以肝肾阴虚为之本，阳亢于上为之标，治以平肝潜阳、标本兼治，方选天麻钩藤饮加减。阴虚为本，以桑寄生、杜仲补益肝肾；阳亢于上，风阳内动，以天麻、钩藤、石决明平肝潜阳熄风。头痛日久，久病入络，久病为瘀，加血中之气药川芎、延胡索以止痛；头痛较剧，久痛不已，以善走头面之虫类药蜈蚣、全蝎、僵蚕搜风剔络止痛；佐以细辛，辛散通窍止痛。诸药合用，阴虚滋养，阳亢得潜，标本兼顾，疗效显著。

   病案：张某，男，41岁，平时生活不规律，有长期吸烟饮酒、熬夜等不良生活习惯。患者于最近3年反复出现发作性右颞侧头部跳痛，可放射至后枕部，疼痛难忍，夜间痛时辗转反侧，难以入眠，疼痛持续时间长短不一，发作时呕恶不止，发作前无明显不适。在医院按丛集性头痛进行治疗，疗效一般。患者来到笔者所在医院，查体，慢性病容，神情憔悴，形体肥胖，头发干枯，舌暗紫，苔薄白，脉沉细。
    中医辨证为血虚生风，脉络瘀阻型头痛，治以养血除风、活血通络，选川芎茶调散加通络止痛之品。药物如下：川芎12克，薄荷12克，荆芥9克，细辛9克，藁本15克，醋延胡索15克，炒蔓荆子15克，牡蛎30克，天麻12克，炙甘草3克，当归15克。
    二诊：服药8剂后，患者疼痛明显缓解，睡眠质量较之前得到改善，自觉时有头昏沉不适，食欲差。原方去牡蛎，加茯苓15克，砂仁6克，继续服用。
    三诊：照上方服用8剂后，患者疼痛未再发作，饮食和睡眠质量均可，大小便基本正常。效不更方，按前方继续服用20剂，以巩固治疗。
    按：中医理论认为，脑为髓海，依赖于肝肾精血和脾胃精微物质的充养，头痛病位在头，与肝、脾、肾功能失调有关。本案患者无明显起居不慎、外邪侵袭上扰的病史，故属于内伤头痛。然而患者嗜好辛辣燥热之物，辛散耗气，燥热伤血，损伤脾胃，气血化生不足，加之长期熬夜、劳倦思虑过度，伤及心脾，阴血暗耗，营血亏虚，不能上荣脑窍，则头痛；血虚不能荣络，则虚风内动；病程日久，久病入络，血虚不能充盈脉络，血行迟缓，滞而为瘀。辨证本案乃虚风、血瘀、血虚杂之而合病。治疗上采用养血除风、通络止痛之法，施以川芎茶调散加减。川芎一味，上达巅顶，下行血海，为治疗头痛要药，善行气活血止痛；治上焦如羽，非轻不举，以薄荷、蔓荆子引药上行，清利头目；藁本性升浮，善达巅顶，除风止痛。不荣则痛，不通则痛，以延胡索、细辛理气通窍止痛。疼痛难忍，非石类药不能及，加重镇之品牡蛎以镇静止痛。血虚为之本，以当归活血养血，柔筋止痛；脾虚运化失宜，酿生湿浊，困脾碍气，加茯苓健脾化痰，砂仁健脾燥湿理气，使脾气充盛，气血乃生，清窍得养，头痛自止。

   病案：患者陈某，女，53岁，患高血压病5年，因无明显头晕不适等症状，未予以重视。最近4年来，患者常反复出现左颞部胀痛，痛时可波及肩膀及后枕部，每次发作持续时间为一两小时，伴脑热心烦，急躁汗出，双目酸胀，视物模糊。
    就诊时，患者神情憔悴，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。辨证为阴虚阳亢型头痛，治以镇肝潜阳、通络止痛，方选镇肝熄风汤加减。药物如下：白芍药12克，天冬9克，玄参9克，醋龟甲10克，煅赭石20克，茵陈12克，龙骨20克，牡蛎20克，川牛膝10克，麦芽9克，炙甘草3克，细辛9克。8剂，水煎，温服。
    二诊：上方服用8剂后，患者头痛发作频率和持续时间均较之前减少，睡眠质量较之前改善，出汗和视物模糊现象减轻，仍时有头重头昏，纳呆脘痞。前方去牡蛎，加砂仁6克，茯苓15克，天麻20克。
    三诊：服药12剂，患者头痛较之前明显减轻，胃脘不舒改善，饮食一般。效不更方，患者按上方继续服用20剂后，诸症皆除。
    按：本案患者年过五旬，肝肾阴虚，肾精不足，则抑制功能减退，阴不制阳，阳气偏亢，阳亢化热，热极生风，气血逆乱攻脑，则头痛脑热；肝热内扰于心胸则心烦易怒，烦躁不宁；肝热上扰于目则双目酸胀。方用镇肝熄风汤加减，使上亢之肝阳得阴精以潜降，故以牛膝、天冬、玄参补益肝肾、滋阴潜阳，阴血同源，血可化阴，以白芍药补血敛阴，泻肝柔筋；肝阳上亢，气血逆乱，以代赭石镇肝降逆；牛膝一药，既取其补益肝肾之意，又用其活血引血下行之功。肝体阴而用阳，肝阴亏虚，则肝体失养，肝失条达，以麦芽顺肝木之性，使其调达而不抑郁。重镇之品久用伤脾，加茯苓、砂仁以健脾燥湿理气。