剑突下疼痛，该如何进行辨证论治？

【一般资料】患者，男，30岁

【主诉】剑突下疼痛2月

【现病史】首诊时诉剑突下疼痛，放射至周边，无明显反酸烧心，伴饭后咳嗽咽痒，无痰，纳眠可，二便调。

【查体】神清，精神可，体型消瘦，面色萎黄，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心界正常，心率80 7欠／分，律齐。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

以下是群内医生们的初步讨论

“胃脘痛”

“反流性食管炎”

“浅表性胃炎”

“癌前病变”

【辅助检查】胃镜(2009年8月5 13)：反流性食管炎，Barrett’s食管(片状)，慢性浅表性胃炎伴糜烂。病理：(窦)轻度慢性炎，腺体轻度萎缩，伴粘膜及小凹上皮增生，(食道)鳞一柱状上皮粘膜慢性炎，伴鳞状上皮单纯性增生。患者诉病初曾服用抑酸及保护胃粘膜药，服药期间症状可缓解，但停药后会立即发作。自诉虽然病程不长，但现在经常因为剑突下疼痛而影响13常活动，饮食减少体重下降，每天都没精打采，工作不能集中精神，生活也失去兴趣，遂前来求助中医治疗。舌淡红苔白，脉弱。

【入院诊断】：反流性食管炎，Barrett’S食管，功能性消化不良；

以下是群内医生们的进一步讨论

“胃痛”

“脾胃虚弱”

“脾气虚”

“中气不足”

“神经官能症”

“慢性胃炎”

【西医诊断】顽固性胃食管反流病

【中医病名】：胃脘痛病

【辨证】寒热错杂，脾胃不和，痰瘀互阻。

【治法】辛开苦降，健脾和胃，理气化痰。

【方药】泻心汤加减。

清半夏10 g、黄芩10 g、黄连6 g、干姜3 g、吴茱萸3 g、浙贝母10 g、海螵蛸30 g、瓦楞子30 g、青黛10 g、百合20 g、降香10 g、三七粉3 g、旋覆花10 g、生赭石20 g、白蔹10 g、白及10 g、海浮石30 g。

7剂水煎服。

【复查】一周后二诊：诉剑突下疼痛减轻，伴嗳气，咳嗽咽痒缓解，口干，大便偏干。舌暗淡苔白，脉弦滑。考虑肺胃阴虚，痰热内阻，将前方干姜改为瓜蒌20 g，百合增加至30 g，以滋阴润肠，清化热痰。14剂水煎服。

又过一月后三诊：诸证减轻，但仍饿时胃痛，口干，大便由干变溏，舌淡黯苔黄腻，脉沉细。考虑胃阴不足，肝胃不和，于前方去黄连、瓜蒌、吴茱萸，加醋柴胡10 g、北沙参15 g、麦冬15 g，以养阴和胃，疏肝止痛。7剂水煎服。

11月22日四诊：诸症状均有减轻，偶有胃痛嗳气，大便已正常，舌红苔黄腻，脉弦滑。考虑气滞血瘀存在，于前方去青黛、百合，加蒲黄炭10 g、五灵脂10 g，以活血化瘀，理气止痛。7剂水煎服。

11月29日五诊：胃痛减轻，偶嗳气，舌红苔黄，脉沉弦。考虑胃热存在，于前方去柴胡、降香，加蒲公英3O g、黄连3 g，以清热和胃。7剂水煎服。

12月17日六诊：饮食不慎后胸骨后疼痛，伴反酸烧心嗳气，口干，舌红苔黄，脉弱。考虑血瘀阻络，于前方去旋覆花、代赭石，加全蝎3 g、蜈蚣3 g以通络止痛。

l2月24日七诊：偶有胃脘部不适，已无胃痛反酸烧心，二便调，纳眠可。舌淡苔白，脉弦滑。前方去海螵蛸、瓦楞子，加旋覆花10 g、代赭石20 g，以降逆和胃，服七剂以巩固疗效。以上就诊同时配合康复新液口服以敛疮生肌，修复损伤的食管粘膜。整个治疗过程未用西药。随访1年，未有复发。

【病例讨论】胃食管反流病，中医病症多以症状命名，可见于“噪杂”、“吐酸”、“反胃”等病，但临床也可见症状不典型者，可根据胃镜检查辨病施治。胃食管反流病多因饮食不节、七情失和、素体禀赋虚弱等原因，导致脾胃受损，肝胃不和，胃失和降，出现反酸、烧心、嗳气、胃胀等症状。其发生与肝、脾、胃密切相关，气机逆乱，胃失和降是其基本病机。

由于本病病程较长，病情易反复发作，易成为顽固性胃食管反流病。而顽固性胃食管反流病多为本虚标实之证，本虚是指因疾病反复发作所导致的脾胃虚弱，标实是指由于脾胃虚弱、脾失健运、土壅木郁、气机不畅所导致的痰湿、气滞、热郁、血瘀等实邪。最后结局是痰气郁(瘀)交阻，脾胃升降失司，胃气上逆，从而引起反酸烧心反复发作，缠绵难愈。所以说顽固性胃食管反流病，与脾虚痰阻有关，治疗时宜健脾化痰，和胃降逆。胃食管反流病中医证候复杂多变，在临床辨证时常以八纲辨证及脏腑辨证居多。在临床辨证及治疗中，首先要通过四诊合参确定病因病位，情绪不畅者病在肝胃；饮食不节者病在脾胃，禀赋不足、久病及劳倦内伤者病邪除脾胃外可累及肝肾。

对于顽固性胃食管反流病，由于其多有脾胃虚弱，痰湿闭阻，气机不畅，故从痰辨证不失为一种新的尝试。辨痰在咽喉、胸膈、食管、胃或大肠，再结合兼证综合辨证施治可以为临床提供更为方便准确的辨证方法。临床应用中可将辨证与辨病相结合，特别是对于症状不典型者辨病施治更为重要。同时也应兼顾制酸止痛治疗，可收到事半功倍的疗效。

在临床实践中，还有一些用药小窍门。如常用治疗反酸烧心对药有：海螵蛸与浙贝母，瓦楞子与海浮石，黄连与吴茱萸，黄连与干姜，煅龙骨与煅牡蛎，海藻与昆布，龙胆炭与黄芩炭等，可根据具体情况临证加减。本例中患者以胃痛为主证，胃痛是由于脾胃虚弱，胃失和降，气滞血瘀所致。脾虚失运，痰湿不化，气机不畅，反复发作导致气滞血瘀，痰瘀互阻，引起血腐肉败，故形成反流性食管炎、Barrett’s食管。由于脾属脏，属阴；胃属腑，属阳。脾虚多为脾阳不振，中焦虚寒，痰湿内阻；胃气不降，多郁而化热，气机不畅。故脾病多寒，胃病多热。脾胃不和多为寒热错杂。故本病属于寒热错杂，脾胃不和，痰瘀互阻。用《伤寒论》之半夏泻心汤寒热并用、辛开苦降，用失笑散、全蝎、蜈蚣活血通络止痛，用浙贝母、瓦楞子、海浮石等清化顽痰，用白蔹、白芨敛疮止血，加康复新液(美国大蠊提取液)起到通利血脉，生肌平疮作用，可促进损伤的粘膜得以修复，用来治疗反流性食管炎、Barrett's食管之粘膜充血糜烂，疗效较好。本病例是一辨证与辨病相结合的典型案例，诸药共用起到寒热并用、辛开苦降、理气止痛、活血通络，促进黏膜修复之功效。

胃食管反流病的病情容易反复发作，且与患者的日常生活习惯及起居关系密切，许多病人经一段时间中药治疗后症状能得到改善，但生活习惯不好，经常饮酒、熬夜，或工作紧张，焦虑，情绪易波动等，易导致病情反复。所以在临床中应多嘱咐病人养成健康的生活习惯，否则事倍功半，前功尽弃。