这个病和湿疹极像,但一场感冒就能致命

2020-10-12 13:38:59来源:儿科医生孔令凯作者:小新探案

导读:

湿疹确实非常常见,家长们都会诊断。但是如果遇到难治疗的湿疹时,还真得多想想,是不是其他问题,比如是不是各种综合征问题。

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P.S.各种综合征,在之前的湿疹讲座中,已经给大家讲过了,可以在后台回复:湿疹讲座,就能获取。

还有些其他问题,比如缺锌导致的,称为肠病性肢端皮炎,也讲过了,在文末链接中看就行。

所以,当黄新疆医生(小新探案)发给我这篇文稿时,我还以为会讲解一些严重的综合征呢,没想到,竟然又是一个之前没有了解过的疾病,诊治过程比较凶险,也看的我心惊肉跳的,学了好多知识,赞!

这个知识点,医生朋友们都应该掌握,至于为什么,请大家看文吧。


很早就想聊聊这个特殊的疾病,它经常被误诊为皮炎、湿疹。

这是一个很神奇的疾病,及时确诊并治疗能取得很好的治疗效果,几乎可以像正常人一样生活,并且很少复发,预后很好。

相反,如果没有及时确诊,即便只是个小感冒,对患儿而言都可能是致命性的,并且病情进展迅速,治疗棘手。

发病后,表现为严重的顽固性代谢性酸中毒,全量补碱都无法纠正酸中毒;如果医生能及时觉察这个病,用上该病的特效药,几乎在几个小时内就可以快速逆转病情;更幸运的是,这个特效药属于保健品,非常容易获得。

是什么病呢?我们姑且买个关子,希望大家耐心看完本文。

目 录

  1. 「和湿疹一样」的疾病

  2. 感冒引起的凶险表现

  3. 到底是什么问题

  4. 一些想法

「和湿疹一样」的疾病



它是一种常染色体隐性遗传病,因为属于罕见病,知道这个病的医生非常少。虽然是遗传病、罕见病,但是该病治疗效果很好,坚持服药几乎很少复发,只要多一个知道,就有可能多挽救一个生命。

话不多说,我们先来看一个典型的案例。

这是一个1岁大的男孩子,从几个月开始,就经常出现口周、眼周皮疹,瘙痒,潮红,脱皮。看过很多次医生,都说是皮炎、湿疹,给予对症治疗,会有所缓解,但是很反复。

皮疹长什么样呢?看下面几张图:

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上图可见,患儿眼周皮肤潮红、瘙痒,这种皮疹很有特征性,即皮肤菲薄、潮红、脱皮、干燥,皮炎反复,好转后像油纸一样,平时很抗拒洗脸(皮肤菲薄,炎症,擦拭时疼痛)。

如果发生在会阴区,则为典型的弥漫性红斑样皮疹,容易误诊为尿布皮炎。

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上面2幅图是给予特效药治疗后,患儿眼周皮炎很快缓解,但是图片可以看到恢复后皮肤干燥、脱皮、皱褶增多,眨眼比较费劲,睁眼时皱褶很深。

眼睛皱褶多,看上去略显“沧桑”,不像其他一岁小孩一样,皮肤水嫩嫩、眼睛水汪汪的。

该患儿口周和颈部也有皮疹,嘴角炎症和脱皮几乎一直存在,从未真正好转,曾就诊,考虑为“奶癣”。

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上图(网络来源):本病的典型皮疹特点,潮红、脱皮,脱皮后好转,但皮肤菲薄,有时会继发真菌感染,严重者皮肤病理活检可能会提示“鱼鳞病”。因此常误诊为真菌性皮肤感染或“鱼鳞病”。

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上图:本病皮疹特点,皮肤潮红、菲薄、痛感明显,拒绝抚摸,洗澡时哭闹明显,按湿疹治疗效果不好。曾有患者因为此病误诊为严重湿疹,医生建议尝试使用环孢素(免疫抑制剂)。

感冒引起的凶险表现



但是,患儿这次起病很凶猛。源于一周前的“感冒”,一开始只是咳嗽和流鼻涕,3天后胃口不好,食量只有平时的三分之一。

随后2天,病情急转直下,出现呕吐、深大呼吸、呻吟和烦躁不安,并快速进展至精神萎靡。

下面这张图是血气+电解质分析验单结果,如果你恰好是医生,可以感受一下当时患儿病情的危重程度:酸碱度 7.04(正常参考值7.35~7.45),碳酸氢根 2.9mmol/L(正常参考值18.5~24.5),全血剩余碱 -25.6mmol/L(-3~+3)。

经过外院急诊和我院急诊两次救治后,严重代谢性酸中毒仍然难以纠正,血气如下:

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上图:患儿入院时血气+电解质验单

以下这部分是给儿科医生看的,非医学读者简单略过。

一般的酸中毒,我们怎么纠正呢?秉承着教科书“宁酸勿碱”的准则,我们一般会采用只给“半量”。以5%碳酸氢钠计算,简便计算公式为:5%碳酸氢钠=(BE-B*体重)/4。

如果按照这种算法,以上一张血气为例,患儿(9kg)给的碱的量约为50ml的5%碳酸氢钠,如果按照5小时给,约为10ml/h速度(而且,要加2.5倍的无张力液体配成等张液)。

如果是全量纠酸,最多也是给到20ml/h。那么,实际上我们给的碱的速度多快呢?来看一张图:

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我们给到50ml/h,是正常速度和常规量的5倍!由于液体量的限制,没有配成等张,而是直接采用5%碳酸氢钠(注:非常规做法,读者谨慎参考,只有在PICU等有高级生命支持条件下使用。这种情况下,如果不敢打破常规,拘泥于教科书和指南,很有可能无法挽救生命)。

即便这样,仍然无法纠正患儿的酸中毒,可以想象患儿酸中毒的严重程度。

那么,为啥患儿的酸中毒如此严重、如此顽固呢?

仔细分析这张血气,患儿的代谢性酸中毒为高阴离子间隙(AG)的代谢性酸中毒。什么叫阴离子间隙?阴离子间隙反应的是血液中存在除了HCO3-和CL-之外的阴离子的含量,常见包括乳酸、丙酮酸和其他有机酸等。

而我们的碳酸氢钠,主要用于纠正H+过多或HCO3-丢失所致的代谢性酸中毒,对这种有机酸所致的酸中毒效果并不好。

到底是什么问题?



顽固性、严重、高阴离子间隙(AG)的代谢性酸中毒+曾经的特征性皮疹,医生很快想到一个罕见病——多种羧化酶缺乏症

该病病因包括生物素酶缺乏症全羧化酶合成酶缺乏症。常常以严重的顽固性代谢性酸中毒起病,常有呕吐、脱发、反复皮疹、结膜炎和念珠菌性皮炎等表现。

这种病只要及时补充生物素就能快速纠正代谢紊乱,是该病的特效药。反之,如果不能及时获得生物素,可能因为严重代谢性酸中毒而致命。

生物素是什么东西呢?

生物素是一种水溶性B族维生素(B7),广泛存在与多种食物中,如酵母、蛋黄及动物内脏,但含量很低。

游离的生物素直接经过肠道吸收进入游离生物池,蛋白结合的生物素以生物胞素进入人体,再经代谢后进入游离生物池。

游离生物素转化为4种羧化酶,参与碳水化合物、脂肪和蛋白质三大营养物质的代谢

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图七:生物素代谢途径,多种羧化酶缺乏症病因主要包括生物素酶缺乏症和全羧化酶合成酶缺乏症两种

那么,生物素容易获得吗?很容易。因为生物素具有治疗脱发、生发作用,而且成本低、利润高,市场上容易获得,知名购物网站“某宝”和“某猫”上就很多类似产品,许多药店也有售卖。


疗效有多快呢?来看各个时间点情况:

(1)17:56,40ml-50ml/h的5%碳酸氢钠的补碱8小时后,查血气分析,酸中毒难以纠正:

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(2)20:26,开始给予生物素治疗;

(3)23:30,复查血气分析,已经恢复大半:

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(4)次日06:25 复查血气分析,已完全恢复正常:

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也就是说,超常规(常规量的5倍!)补碱8小时的情况酸中毒仍无法纠正。给予生物素治疗,只用了3个小时,血气基本上恢复正常,10个小时完全纠正代谢性酸中毒。

广州妇儿中心的李秀珍教授曾总结我院15例多种羧化酶缺乏症患者,只有一例因为生物素获取困难,家长放弃治疗而死亡(2002年至2004年初国内生物素购买困难)。

所有能及时使用生物素的患儿,均在24-48小时内纠正酸中毒和低血糖,神志转清,气促消失,2~3天皮疹消退,约1周后皮疹完全好转。

而且,只需要每天吃一粒5mg的生物素,13例随访3~11年,仅有1例在1次发热、腹泻时出现轻度酸中毒,少许皮疹,把生物素剂量加大10mg/d,2天后症状消失。另外12例依从性好,坚持每天口服一粒生物素,定期随访,从未再复发。

一些想法



笔者从事小儿遗传代谢缺陷性疾病的诊治,特别关注罕见病。罕见病因为疾病罕见而不为人知,既往研究发现平均确诊时间长达7年,还有许许多多罕见病的人群无法得到确诊,生活于水深火热之中。

病罕见,医生不认识,愿意从事罕见病的医生也很少,药物罕见且昂贵。罕见病家庭,承受者人类疾病负担的最大痛苦!

笔者愿意尽微薄之力,用通俗易懂的语言,科普宣传这些罕见病,让更多老百姓、更多医生认识这些疾病,帮助罕见病患者。

特别是对于这种容易误诊为普通皮炎、湿疹或尿布皮炎的疾病,不治疗会致命,治疗成本很低、治疗效果很好、又完全可以像正常人一样生活的罕见病,需要我们更多去关注,只要多一个人知道,有可能就多挽救一条命。


- 参考文献 -

李秀珍等.多种羧化酶缺乏症15例临床分析及长期随访.中华实用儿科临床杂志,2014(8):590-594