4岁娃发热输液15天、换了3种抗生素,怎么还不见好?

2020-7-21 7:59:50来源:医学界儿科频道作者:复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师徐灵敏


病例诊疗经过


儿科医生:您好,孩子多大了?怎么不舒服了?


儿童家长:医生您好,孩子4岁,发热15天了,前边已经看了3家医院,住院2次了,每天都输好几瓶液体,已经输液15天了,咋仍不见好呢?!


儿科医生:发热15天了,输液用了多种药物治疗仍不见好,确实应该好好回顾下诊疗经过。您把孩子这段时间的就诊经过和治疗情况再详细地说下,把之前的病历和化验检查资料给我看看,我们一起分析判断下孩子发热的原因。


儿童家长:孩子15天前出现发热,同时有点咳嗽、流鼻涕、头痛、吃饭不好,体温高到39℃以上,我们马上就去医院看了。医生说是咽喉部发炎了,给化验了血象,不高,但孩子体温太高,吃药又困难,怕耽误病情,就输液了,每天输液3瓶,有头孢和中药。


输液3天后有点好转,体温正常了,医生说可以吃药再巩固2天,我们说孩子不吃药,就再输液2天巩固吧。继续输液2天后,也就是总共输液5天后,孩子又发热了,第一家医院的医生说还要再抽血化验、拍胸片等等。


可是,孩子咳嗽也不重,呼吸好好的,拍啥胸片呀?!  


我们就又换了一家医院,医生看看孩子的病历、听听胸部后,说“胸片可以暂时不拍,但血要查,还要再查个尿。”


查出来血象比发热第一天数值还稍高一点,尿没问题,医生说可能是细菌感染加重了,或者合并有支原体感染了,就换了个头孢,又加了阿奇霉素,说是联合抗感染,每天需要输液4瓶。


由于这个医院离家远,我们就住院输液治疗了。住院后又抽血化验了肝肾功能也没事,心肌酶化验也正常。


这样一直输了5天,体温仍然不见好转。医生说这个治疗方案看来没效,需要进一步再检查,再找病因,或者让我们到更高级别的医院进一步检查。


我们就带孩子到了当地最好的儿童医院,医生说发热10天、输液10天,仍不见好转,看来病情复杂,得住院治疗,进行更全面的检查,也更有利于观察病情变化。


住院后又抽血做了全套检查,包括心肝肾功能、血培养、尿培养液都做了,还做了腰椎、骨髓穿刺,化验排查了血液病,胸片也拍了。在等待结果中,医生说孩子发热这么高、这么久,既往输注那些头孢和阿奇霉素既然都没效果,就不能再用了,换一种更高级别的头孢联合一个新型的青霉素输液,再加点营养液,每天输液5瓶。

输液2天后仍发热,医生说孩子抵抗力太差了,又输了2天丙种球蛋白。但是输了丙球这么贵的药,孩子仍然发热,真是急坏我们了,当然你们医生也都很着急……


这样每天输液5瓶,又输液5天,孩子仍然发热。


所有的化验结果都出来了,医生说还好孩子没有血液病等严重疾病,但是仍然没有找到发热的原因,所以输这些液体、花这些钱,仍然没用。后来,孩子的肝功能有点异常了,医生说也许是发热引起的,也许是输这些药物的副作用。


输液15天了,每天不停地输这么多药,病没治住,却伤了孩子的肝脏……


医生您看,我们下边怎么办呢?!


儿科医生:是的,医生和家长一样都是为了孩子好,都希望尽快找到病因、有效治疗,找到病因才能治住疾病。你们真的是很负责的家长,把孩子的疾病和看病过程记得这么清楚。但是,有时候疾病太复杂,特别是经过很多治疗仍无效的疾病,往往更复杂。


目前,孩子发热15天,而且输液治疗15天,仍然不见好转,确实应该好好分析下,是特殊疾病引起的,或是药物引起的?这15天的发热是一个病因,或者是多个病因?多个病因是同时作用,或是先后作用?


我们找病因就像找敌人一样,是一个敌人还是多个敌人?多个敌人是同时“攻击”孩子、或是先后换班来害孩子?


儿童家长:对的、对的,医生您说是一个坏蛋还是多个坏蛋?他们是怎么伤害我们孩子的?


儿科医生:有点复杂。15天来,孩子确实受了不少罪,除了每天扎针输液外,还要承受抽血、穿刺的痛苦,更难受的是发热仍在继续伤害孩子。孩子这厚厚的病历资料中,除了白细胞时高时低、肝功能最后1次轻度异常外都没有其他异常问题,最起码目前我们不用去考虑脓毒症、颅内感染、恶性血液病等严重疾病。我也给孩子做了仔细的体格检查,一般情况还可以,这段时间孩子吃喝拉撒睡玩变化明显吗?身高体重还在长吗?


儿童家长:变化不太明显,有时候会有点拉肚子,医生说是输液输的,让吃益生菌、多喝水就好了。我们也在想,发热这么长时间了,对孩子吃喝拉撒睡玩好像影响不大,就是打针时哭哭,哭累了睡得更香,身高体重长得不明显,总共才15天,但也没瘦。


儿科医生:嗯嗯,总体来说,孩子的一般情况也还可以。孩子5天前刚刚做了全面检查,今天再复查估计变化也不会太大。儿童发热最常见的是病原微生物引起的感染,如果是病毒性的,不需要输液用药;如果是细菌性的,目前一般抗生素都用过了,无效,再用估计仍然无效。


还有一种发热其实也常见,特别多见于治疗比较积极的孩子——药物热,你们听说过吗?


儿童家长:听说过,之前也有医生说这孩子的发热是否是药物引起的,但是,我们刚开始发热前是没有用药的呀?


儿科医生:所以,我们需要弄清楚这15天的发热的病因究竟为何?


儿童家长:有道理、有道理,那么,我们开始发热是没有用药的,怎么解释?


儿科医生:您刚才说得很清楚:最开始孩子有点咳嗽、流鼻涕、头痛、吃饭不好,体温高到39℃以上,医生看了看,说是咽喉部发炎了,血象不高,因为吃药困难,就输液了……


我怀疑,最开始的3天发热是一般的上呼吸道感染,也许吃点清热抗病毒的药就好了,甚至不吃药,保障孩子吃喝拉撒睡玩好,3-5天也就好转了。


而输液5天后到现在的发热,也许是药物性的,所以越用药越严重。


儿童家长:哦,真的可能是这样啊!那么,这个药物热如何治疗呢?我们能否先按照药物热治治看看?


儿科医生:可以呀,药物热的治疗很简单,就是停止用药,特别是停止输液用药,因为输液用药更容易导致药物热。


儿童家长:孩子还在发热,能停止输液吗?我们来您这里看病还怕耽误了治疗,是那里的医生加班给我们输完今天的药,我们才坐车来的!


儿科医生:如果孩子真的是细菌感染性疾病,目前输液用的抗生素是不能随便停掉的。但如果不是细菌感染,或者目前用的抗生素对于孩子感染的这个病原体没效果,就必须停掉,或者更换抗生素。


儿童家长可否换上更好的抗生素试试?


儿科医生:目前,孩子已经换了3次抗生素输注15天了,发热无好转,而且所有的辅助检查和体格检查都没有发现明确的致病细菌或者感染病灶。仔细回顾下孩子的病史,我更加怀疑药物热。但是,目前还不能确定,停药3天后孩子如果好转了,就可以确定了。


儿童家长:好好,我们听您的,如果是药物热,当然是目前最好的结果了。那么,下边怎么治疗呢?怎么确定是药物热呢?


儿科医生:如果您愿意和我一起承担点风险,给孩子一个休养身体、恢复健康的机会,我们给孩子停药3天,观察下病情变化,可以吗?


5天来刚做了那么多检查化验,今天就不抽血化验做检查了,3天后若仍然不见好转,我们再住院做全面检查可以吗?孩子你说可以吗?


4岁女孩:可以呀,我最讨厌输液用药了,输液打针时最难受,还不能出去玩。爸爸妈妈总是骗我,说忍下痛,输完液就不发热了,我忍了那么多次了,还是没好,已经不想忍了。现在可以不输液,真是太好了!


儿童家长:能够不用药,当然好,孩子也不用这么遭罪。那么。我们给孩子吃点什么呢?总不能看着孩子发热,什么都不做吧?


儿科医生:您会记录孩子的病情变化吗?就是用流水账的方式,记录孩子的吃喝拉撒睡玩、发热、咳嗽、吃药等所有的日常活动,时间要记下,几点几分发生的事要记录清楚。


儿童家长:会的,之前的医生教过我,现在的医生真的都很好。


儿科医生:嗯,太好了,那么,这3天要做的事情如下:


1.在医院附近找个舒适方便的宾馆住下,陪孩子吃好玩好睡好,多喝水,一句话——保障孩子吃喝拉撒睡玩好。当然,首先你们大人也要放松心情,可以适当多一点室外活动,在温暖阳光下活动活动,有利于孩子身体健康。


2.记病情日记,用流水账的方式,记录孩子的吃喝拉撒睡玩、发热、咳嗽、吃药等所有的日常活动。用纸或者手机记事簿,都可以。


3. 若孩子呼吸、吃喝拉撒睡及心情都好,不用紧张 。高热大于38.5℃可用点退热药,若出现任何您认为病情加重的情况,及时复诊。医院儿科24小时全天候都接诊,我不在医院时,您挂其他医生的号看。


4.停止静脉输液,也停止口服抗生素。


5.若一切都顺利,3天后带着孩子和病情记录来复诊。


儿童家长:好的,我们就这样遵照您的医嘱!


(三天后)


儿科医生:孩子这3天怎么样呀?有没有来看急诊呀?来,我再给孩子检查检查身体。


儿童家长:没有来看急诊。好多了,您看我的记录啊,一天比一天好,昨天下午3点到现在,体温都正常。好像还真是您说的药物热,停药后,孩子就好了,真后悔当初输液呀。


儿科医生:嗯,您把孩子的病情记录得真好、真仔细,病情是一天比一天好,我看孩子现在是比3天前活泼多了。普通的病毒感染,输液是没有好处的,治病的原则是“能吃药不打针,更不能轻易输液。治疗级别越高,副作用越大。因此,国家一直在控制输液率,提倡尽量少输液呢。


儿童家长:是呀,本来可能就是医生当初说的简单呼吸道感染,如果我们当时简单给孩子吃点药,或者输3天体温好转了就不输了,也许就不会有后边这10几天的一大堆事了。


儿科医生:是的,家长总是想着给孩子最好的治疗,但有时“多”不一定就是“好”。


儿童家长:今天,我们还做什么?


儿科医生:既然好了,就不用住院做进一步检查了,再简单复查下血常规和尿常规,若没有问题,就可以回家了。


儿童家长:好的,这样可太好了


(1个小时后,血常规和尿常规结果出来了。)


儿科医生:嗯,很好呀,血常规和尿常规结果都正常啊。那么,目前就可以明确诊断药物热了,继续目前的处理,15天后再抽血复查下肝功能。肝功能好了,孩子就痊愈了。


现在你们可以回家了,若一切顺利,15天后在家附近医院化验下肝功能即可。若中间出现意外,又发热了,再来医院看也可以。


儿童家长:好的,医生,我们就回家了,必要时再找您看。谢谢医生!



病例解惑


01
什么是儿童药物热?


药物热,顾名思义,是指使用药物引起的发热,是常见的药物不良反应之一。近年来药物热的发生率有逐渐增高的趋势,已经成为儿科门急诊较常见的发热原因之一。因此,儿科医生和儿童家长都应该提高对药物热的认识,加强防治药物热的意识和能力。


儿童药物热多见于3-7岁儿童,通常发生在用药后5-10天, 少数可发生在用药后数十分钟、数小时,或长达25天以上。


药物热的常见热型为弛张热、稽留热或者低热,可伴有全身不适、寒战、头痛、肌肉关节痛、肝脾及淋巴结肿大,部分患儿伴有多形性、对称性分布、有痒感的药物性皮疹。


及时明确诊断,停药后,大多数患儿24小时内病情会有所好转,2-5 d内体温会降至正常。


02
如何治疗儿童药物热?


药物热一般无需特殊治疗,最好的治疗方法是停用一切可疑药物,给予尽可能简单的对症支持治疗,比如多饮水、口服维生素、益生菌等抵抗药物的副作用,同时严密观察病情变化。


如果24小时内发热有所好转、2-5 d内体温降至正常,即可明确诊断,也达到了治愈的结果。


03
如何预防儿童药物热?


1.预防药物热,最好的办法就是尽量不用药、少用药,特别是一些容易致敏、副作用大的抗生素类药物。


2.在儿科疾病诊疗中,要积极明确病因诊断,严格掌握药物的应用指征,尤其要重视抗生素类药物的应用指征和副作用。对于儿童常见的上呼吸道感染等病毒感染性疾病,更应特别注意谨慎用药。


3.在儿科临床诊疗中,注意询问病史,对于既往有药物或食物过敏病史的患儿,更加要严格把握用药指征,注意回避既往过敏的药物。


4.对有用药史且没有其他明确原因的发热,应考虑药物热的可能,及时明确诊断、停药治疗。


5.加强科普宣教,提高儿童家长和大众对药物热的认识。