儿童急性中耳炎的合理药物治疗

2020-7-5 16:59:05来源:基层医界作者:常怡勇

儿童急性中耳炎是指细菌和(或)病毒等病原体经咽鼓管直接进入鼓室引起中耳腔黏膜感染,通常继发于普通感冒,在48h内发病,病程不超过12周。急性中耳炎的病原体主要有细菌和病毒,但有一部分患儿由肺炎支原体等病原体感染。


最常见的致病菌主要为肺炎球菌(约占70%),其次为未分型流感嗜血杆菌(约占20%)、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等。急性中耳炎包括急性非化脓性中耳炎和急性化脓性中耳炎 。


急性非化脓性中耳炎指在急性上呼吸道感染之后,使得咽鼓管咽口及软骨段黏膜炎性充血、肿胀而发生阻塞,同时可能伴有细菌或病毒经咽鼓管直接进入中耳腔,从而造成中耳黏膜包括鼓膜炎性反应,早期呈急性炎症表现,其后期中耳腔有炎性浆液性或黏液性渗出变化。


急性化脓性中耳炎指其病理变化是由前期中耳负压形成中耳大量渗出液,成为细菌的培养基,使得化脓性细菌继续经咽鼓管侵入,导致大量繁殖,使得毒素吸收,引起全身发热症状;其病理表现为中耳黏膜充血、肿胀、脓性分泌增多、鼓膜充血外凸,甚至穿孔流脓。如感染累及乳突腔化脓,未及时引流,可发生颅内和颅外并发症。



儿童急性中耳炎的病因治疗主要是抗菌药物的应用,结合其他对症治疗等,以综合性治疗为原则,结合局部用药。



抗菌药物的应用


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抗菌药物的应用适应证



儿童急性中耳炎疑为细菌感染引起的非化脓性和化脓性中耳炎症,特别是对于重症(耳流脓或伴高热≥39℃),以及年幼患儿,应及时积极采用抗菌药物治疗。


具体适应证如下:


(1)6个月至2岁年幼儿童:①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者,或双侧急性中耳炎不伴耳漏者,应及时予以抗菌药物治疗;②对于单侧急性中耳炎不伴耳漏者或密切随访48~72h症状无改善者,应给予抗菌药物治疗。


(2)>2岁儿童:①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者,应及时予以抗菌药物治疗;②对于双侧和(或)单侧急性中耳炎不伴耳漏者或随访48~72h症状无改善者,应予以抗菌药物治疗。


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抗菌药物的选择



儿童急性中耳炎常见的3种致病菌包括肺炎链球菌、未分型流感嗜血杆菌和卡他莫拉杆菌。


根据国内外指南、文献报道及临床实践经验,推荐选用口服阿莫西林,其常用剂量 40~45 mg/(kg·d)增加到80~90 mg/(kg·d)能有效对抗青霉素中度敏感菌株,疗程 7~10 d。


或选择大环内酯类的口服阿奇霉素等,阿奇霉素每次剂量 10 mg/kg,每日 1 次,疗程为 3~5 d,疗程总剂量不超过 1500 mg;阿奇霉素的优势是中耳-乳突感染部位组织浓度高、特别是对未分型流感嗜血杆菌等胞内菌作用显著,疗程短、作用时间较长、依从性好,其也适用于青霉素类药物过敏者。


以上药物治疗无效,可选用第2或第3代头孢菌素,如注射头孢曲松和口服头孢地尼等。


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抗菌药物治疗的疗程



(1)对于<2岁和临床症状严重的患儿,口服抗菌药物标准疗程为10d。


(2)对于有轻度或中度临床症状的2~6岁患 儿口服抗菌药物标准疗程为7d。


(3)对于有轻度或中度临床症状的>6岁患儿,口服抗菌药物标准疗程为5~7d。



局部药物治疗


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1%酚甘油滴耳剂



具有杀菌、消肿、止痛的功效,可用于治疗外耳道炎及急慢性中耳炎。不过,在使用时要注意以下四点:


(1)滴耳方法要正确。滴药前应清除耳道内的耵聍(耳屎)、皮屑及炎性分泌物。滴药时患者侧卧位,病耳朝上,牵拉耳廓使耳道变直,然后滴入药液3~5滴,再轻轻按压耳屏,使药液完全进入耳道内。


(2)鼓膜穿孔不要滴。该药适用于中耳炎鼓膜未穿孔者,如果发生鼓膜穿孔不要滴。这是由于酚甘油滴耳液会腐蚀鼓膜,使穿孔增大,不利愈合。


(3)长期使用不可取。该药对鼓膜有一定的刺激性,长期应用可使鼓膜增厚,听力下降,一般情况下只可连续使用3~5天。


(4)存贮方法要得当。滴耳液使用后要放在阴凉的地方或冰箱中保存,但滴药时要使药液和体温接近,可以把药瓶放到手心中握一会儿,也可放到40℃的温水中温一下,以免滴耳液温度过低,引起眩晕、恶心等症状。用量用法,滴耳,1日3次。


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3%双氧水清洗加局部采用非耳毒性抗菌药物滴耳剂



主要针对化脓性中耳炎的耳流脓。


使用双氧水处理之前要先要看鼓膜是否穿孔。没有穿孔的话,就可以采用滴入清洗。用3%的双氧水,每次10毫升,每天两到三次,滴入后5~10min内及时清干。


如果鼓膜穿孔,就用棉签饱沾双氧水,在耳中按棉签上棉花旋转的方式旋转至中耳发炎处,如果有冒小泡再做几次,然后用干棉签将耳中双氧水搽干。


双氧水一般对炎症处有刺激作用,从而产生轻微疼痛,但每个人情况不一样,有的人使用双氧水消炎只感觉很痒,不会疼。


双氧水处理后可用氧氟沙星滴耳液滴耳(配合口服消炎药阿莫西林或者头孢克洛缓解症状)。


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鼻腔局部用药



如减充血剂羟甲唑啉(使用不能超过7 d),以及抗组胺药或鼻用激素,可缓解咽鼓管咽口炎性黏膜的肿胀,降低中耳腔负压,减少渗出,缓减疼痛。本法关键是要向患者和家属说明为什么耳病用鼻药的原因。



疗效评估


药物保守治疗是否有效,需要进行系统地评估,提出进一步处理方案,但儿童具有其自身年龄的特点,自我主观描述存在不确定性,因此,专科医生要根据患儿和(或)监护人的主诉,结合耳窥镜检查所见进行综合评估。


疗效评估时间第一次是用药后48~72h,之后1周评估,随后每2~4周评估,评估不少于3个月。如果评估疗效不佳,可调整治疗方案或进行第2个疗程治疗。