患儿声音嘶哑,你只知道急性喉炎?这个病因不能忽视!

2020-7-15 15:52:05来源:医学界儿科频道作者:向日葵

 病例回顾 


患儿,男,90天,因声音嘶哑2d入院。


现病史:


患儿于2d前无明显诱因出现声音嘶哑,偶咳,呈犬吠样,无发热,就诊于社区诊所,予“布地奈德”雾化后声音嘶哑稍减轻。


入院当天患儿声音嘶哑加重,继续雾化治疗声音嘶哑未见好转,哭闹时出现呼吸困难,同时有发热,就诊于笔者所在医院。


患儿自发病以来,精神欠佳,吃奶及睡眠欠佳,大小便如常。


既往体健,足月顺产出生,无缺氧及窒息病史。


查体:


T:37.6℃,P:130次/min,R:40次/min,神清,精神欠佳,咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,无明显干湿啰音,心音有力,律齐,腹软,未触及明显包块,神经系统查体未见明显异常。


辅助检查:


血常规:白细胞:WBC 15x10^9/L,N:72%,L:28%,RBC、Hb、Plt 正常,CRP:20mg/L,PCT:0.03ng/mL,肝肾功能、心肌酶、离子测定未见异常,呼吸道病原检测均阴性。


初步诊断:


1.急性喉炎

2.喉梗阻 I 度


治疗经过:


入院后予头孢硫脒、氢化可的松静点抗感染、抗炎,并雾化布地奈德缓解喉头水肿。入院当天下午患儿声音嘶哑好转,哭闹时无明显呼吸困难。


夜间,患儿忽然出现喉鸣及呼吸困难,口唇青紫,三凹征阳性,听诊肺部呼吸音明显降低,心率快,予布地奈德雾化同时吸氧,并予氢化可的松静点,10分钟后患儿呼吸困难无明显好转,遂转入PICU行气管切开术,第二天行喉镜检查,提示:声门下狭窄


1
什么是声门下狭窄


声门下狭窄是喉气管狭窄中最常见的类型(喉气管狭窄是由先天性或后天性因素导致的喉气管瘢痕组织的形成,致呼吸道狭小,从而影响呼吸。)


在足月新生儿中,声门下狭窄定义为在环状软骨水平,气道直径小于4mm,在早产儿中则定义为小于3mm。


2
声门下狭窄病因


引起小儿声门下狭窄的病因主要分为先天性及获得性两类。


  • 先天性声门下狭窄,较少见,引起的原因主要有喉软骨发育畸形,其中主要以环状软骨畸形为主,表现为环状软骨不同程度的形态异常;其次为先天性喉蹼、喉气管软化等,常与先天性心脑血管异常合并发生。


  • 获得性声门下狭窄,主要是由反复医源性的气管插管、颈部外伤所致,其次为喉气管手术后,如喉乳头状瘤、喉癌、气管切开术后等。喉气管特异性感染:如结核、梅毒也可遗留狭窄。


3
声门下狭窄分度


声门下狭窄国际上以Myer-Cotton分度方法为主。


一度狭窄:管腔阻塞面积占总面积的0~50%;


二度狭窄:管腔阻塞面积占总面积的51%~70%;


三度狭窄:管腔阻塞面积占总面积的71%~99%;


四度狭窄:管腔完全闭塞。


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声门下狭窄的分度(图片来源:https://www.chop.edu/conditions-diseases/subglottic-stenosis)


一、二度属轻度狭窄,三、四度属重度狭窄。


4
临床表现及诊断方法


根据狭窄程度,患儿会表现为不同程度的呼吸困难及喉喘鸣。


对于严重的喉气管狭窄的患儿,可表现为出生后哭声微弱、声音嘶哑、脸色青紫等症状。


轻度患儿在间歇期可无明显临床表现,而上呼吸道感染后局部声门下黏膜水肿会使原本的狭窄更为显著,导致症状加重。


需要注意的是,反复或者经久难愈的喉气管支气管炎应高度怀疑喉气管狭窄,并需进一步检查诊断明确。


电子或纤维喉镜检查是最基本的检查方法,可以对狭窄部位和严重程度做出判断。


5
如何治疗?


喉气管狭窄主要以外科治疗为主,包括内镜下手术、喉气管重建术、喉气管端端吻合术,无论采用哪种术式,最终目的都是扩大原本喉气管狭窄部位,使患儿尽早拔管,恢复正常生活。


偏一侧的孤立狭窄或环周狭窄长度较短(一般<1cm)的声门下狭窄可以选择内镜下治疗。用CO2激光、显微器械放射状切开瘢痕组织,也可用等离子刀、氩气刀或动力吸切器等切除,放置支撑器。


内镜下治疗失败应改用开放手术修复。


  • 二、三度狭窄的患儿,适合用喉气管重建的方法。切开气管前壁后在黏膜下切除瘢痕组织,尽量保留健康黏膜,用肋软骨、甲状软骨、胸舌骨肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨膜瓣等自体组织加宽管腔。


  • 三、四度狭窄的患儿,适合用环气管部分切除术,前提是狭窄上缘距离声带下缘至少3mm以上,以便吻合时不损伤声带。


6
手术时机


有严重呼吸困难而又未行气管切开者应先行气管切开,解除气道梗阻后再考虑进一步治疗。已行气管切开者应选择合适的手术时机。


外伤和气管插管引起的声门下狭窄,常有颅脑外伤、脑出血或脑梗、严重心肺疾病等原发疾病,应待病情稳定至可以耐受全麻手术时再行治疗。


有中枢神经系统疾病的患者应很好地评估其吞咽功能,以免解除气道狭窄后出现严重误咽。对于非特异或特异性炎症引起者,如复发性多软骨炎、Wegener肉芽肿、结核、梅毒等患儿,应行保守治疗待病情控制后再行外科治疗。


喉癌术后喉狭窄原则上应在术后3年无复发时再考虑手术治疗,对急于拔除气管套管以提高生活质量的患者,也可提前手术,但应做好充分的沟通工作。


思考


 1 本例患儿无反复医源性的气管插管,既往无颈部外伤及手术史等。实验室检查未见结核、梅毒感染证据,无相应临床表现及病史,暂不考虑获得性声门下狭窄。


追问病史,患儿家属诉从出生至今,患儿偶有哭闹时声音嘶哑,但无发热现象,症状很快消失,未予重视,应为先天性声门狭窄。


 2  接诊声音嘶哑、犬吠样咳嗽、喉鸣、吸气性呼吸困难的患儿时,首先考虑的是急性喉炎。那么,声门下狭窄与急性喉炎等其他导致声音嘶哑的疾病怎么鉴别?


① 喉癌:声音嘶哑,干咳,咳痰里面有血丝,声音越来越低,直至没有声音,之后出现呼吸障碍、吞咽困难。


② 急性喉炎:此病是病毒或者细菌感染引起,大多会伴随发热、流涕或者咳嗽等症状,声音嘶哑常忽然出现。


③ 异物:大多有异物吸入病史,忽然出现声音嘶哑或呼吸发憋,肺部听诊有呼吸音低。


④ 先天性畸形:患儿大多生后声音嘶哑或失音,并可有程度不等的呼吸困难和喘鸣。


  家长们如何及早发现并就医?


  • 如果孩子出现像“小狗样”的咳嗽、声音嘶哑或者声音嘶哑进行性加重,需及时就诊,以免长期缺氧影响生命安全。


  • III 度以下喉梗阻经抗感染、抗炎、雾化糖皮质激素治疗后声音嘶哑大多会有好转。如果经常规激素治疗无效或症状反复,一定要考虑异物、畸形、占位等问题,听医生建议及时行喉镜检查,以免耽误病情。


  • 如果父母没有亲自带孩子或者家中有二胎的情况,一定要问清楚看护人“有没有异物吸入史,方便医生迅速判断病情、做出诊断并及时治疗。



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