“雾化”成了“误化”,这些常见的坑千万别踩!

2019-6-19 16:31:31来源:医学界呼吸频道作者: 格地章

雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段之一,因其临床应用优势被国内外广泛使用。


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然而事实上,不仅是普通人,很多医务工作者也因“先入为主”的经验,“以讹传讹”的跟风做法,导致雾化吸入治疗仍存在许多不规范之处,从而影响治疗效果,甚至是无效,让美好的“雾化”变成了“误化”。


通常,雾化吸入疗法的主要目的是消除炎症和水肿、解痉、控制感染、稀化痰液、帮助祛痰等。目前临床常用雾化器主要有喷射雾化器、超声雾化器及振动筛孔雾化器三种。


有效雾化颗粒的直径是能沉积在气道和肺部的雾化颗粒直径,应在0.5-10.0 μm,以3.0-5.0 μm最佳。雾化吸入疗法是应用雾化吸入装置,使药液形成粒径0.01 ~10 μm的气溶胶微粒被吸入,并沉积于气道和肺部发挥治疗作用。 雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响, 其中:


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有没有简便的方法分辨雾化颗粒大小?


很多国内专家表示最简单的方法就是拿一张纸对着气雾,能使纸张变湿的是水雾,不能使纸张变湿的是气溶胶颗粒,即达到了下呼吸道吸入颗粒要求。


理想的雾化吸入药物主要在肺部和气道产生作用,而作用于全身的副反应少,在理化特性上具有“两短一长”的特点,即气道黏膜表面停留时间短、血浆半衰期短和局部组织滞留时间长。


临床常用雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素(ICS)、 短效β2受体激动剂(SABA)、短效胆碱M受体拮抗剂(SAMA) 和黏液溶解剂等几大类。


在我国常用ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松,SABA有沙丁胺醇和特布他林,SAMA有异丙托溴铵及其复合制剂,祛痰药有乙酰半胱氨酸,抗感染药物如仅有部分厂家的注射用两性霉素B被批准用于雾化吸入治疗严重的系统性真菌感染等,其余药物国内目前无专用雾化吸入制剂,下图为临床常用雾化吸入联合方案:


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雾化吸入治疗不良反应程度与类型各不相同,与患者本身因素、雾化吸入不规范、雾化治疗药物副作用以及非雾化剂型不合理使用等因素有关,因此需要进行药学监护与用药教育。


雾化操作前常见误区


1.没有正确指导患者准确的吸入方法


采用舒适的坐位或半卧位,用嘴深吸气、鼻呼气方式进行深呼吸,使药液充分达到支气管和肺部。吸气流量过快,易在局部产生产生湍流,使气溶胶颗粒因互相撞击而沉积于支气管分叉部,肺内沉积量反而下降。


建议机械通气患者雾化治疗时,床头抬高30°~50°,采取健侧卧位,利于药液沉积到患侧。


对于婴幼儿和儿童,为保持平静呼吸宜在安静或睡眠状态下进行。


2.治疗时不注重口腔分泌物及食物残渣的清除


雾化吸入治疗前1 h不应进食,婴幼儿和儿童治疗前30 min内不应进食,应清洁口腔分泌物和食物残渣,以防雾化过程中气流刺激引起呕吐,且避免妨碍雾滴吸入。充分清除气道分泌物,以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。呼吸道分泌物多时,先拍背咳痰,必要时吸痰。有鼻腔分泌物者,可先将鼻腔冲洗再雾化。


3.雾化治疗前,不注重清除痰液和肺不张等因素


气管黏膜的炎症、肿胀、痉挛、分泌物潴留等病变导致气道阻力增加时,吸入的气溶胶在呼吸道分布不均,致使无狭窄气道部分药物浓度可能会增加,需要治疗的有阻塞气道部分药物沉积反而减少,因此,雾化治疗前,应尽量清除痰液和扩张肺泡,以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。


4.药液的温度,浓度及PH值不适宜


气溶胶温度过低、输送的气溶胶密度过高、雾化溶液PH值不当、低渗及高渗气溶胶或可导致哮喘或其他呼吸系统疾病患者发生支气管痉挛,应立即停止雾化吸入,并予以相应治疗措施。


5.没有注意告知患者雾化前不能涂抹油性面膏


洗脸、不抹油性面膏,以免药物吸附在皮肤上。


6.雾化治疗前后不注重手卫生


进行雾化治疗前后,操作者均需洗手,以防患者间病原菌传播。


操作中的常见误区


1.封住空气端口


很多人担心药物流失过多,在雾化时故意封住雾化器的空气端口,其实这是错误的做法。雾化用的剂量已经包含雾化过程中会正常丢失的部分,封住空气端口反而可能使吸入药量增加,可能会增加药物的副作用。  


2.氧气的流量调节不适宜


一般为6-8/min,吸入药液的浓度不能过大,量也不宜过多,吸入速度由慢到快,雾化量由小到大,使患者逐渐适应。


3.幼儿在哭闹时行雾化治疗


年幼儿安静时吸入比哭吵时效果更好,幼儿哭闹时吸气短促,药物主要留存在口咽部,从而影响疗效。对于哭闹厉害的婴幼儿可暂停治疗。


4.不注重患者病情观察


心肾功能不全及年老体弱的患者,如果短时间内大量液体经雾化吸入到体内,也有可能导致湿化或雾化量过大、肺积液过多(肺水肿),或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀,导致急性气道堵塞。


采用氧气源雾化治疗时,可因氧分压迅速提高,对于存在CO2潴留的患者(如慢阻肺伴呼吸衰竭)可引起呼吸抑制和加重CO2 潴留,因这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激,而缺氧的改善使低氧刺激减弱,需引起警惕。


对于出现急剧频繁咳嗽及喘息加重,如是雾化吸入过快或过猛导致,应放缓雾化吸入的速度;出现震颤、肌肉痉挛等不适,不必恐慌,及时停药,如为SABA类药物,如特布他林引起,一般停药后即可恢复,后随访告知医生;出现呼吸急促、感到困倦或突然胸痛,应停止治疗并立即就医。


5.认为雾化时间越长越好


随着雾化的进行,雾化罐里的药液会随着溶剂的蒸发,药液的浓缩,气雾中药量会减少,气雾微粒将增大,雾化效果会变差。一般每次雾化治疗时间应控制在10~15分钟。


6.不注意观察是否有眼部不适


戴面罩进行雾化吸入治疗时,药物可能会沉积在眼部,刺激眼球。如发生应立即用清水清洗,并换用咬嘴。


操作后的常见误区


1.不注重雾化吸入装置的消毒和清洗


雾化吸入装置应该专人专用,避免交叉污染。每次使用后需进行清洁并干燥存放,以防受到污染后成为感染源,影响治疗。


2.没有叮嘱患者雾化后漱口、洗脸


用面罩者嘱其及时洗脸或用湿毛巾抹干净口鼻部以下的雾珠,以防残留雾滴刺激口鼻皮肤引起皮肤过敏或受损。婴幼儿面部皮肤薄,血管丰富,残留药液更易被吸收,需及时洗漱。年幼儿童可用棉球蘸水擦拭口腔后,再适量喂水,特别是使用激素类药物后,以减少口咽部的激素沉积,减少真菌感染等不良反应的发生。


3.雾化吸入治疗完成后没有适当配以排痰护理


及时翻身拍背有助于使粘附于气管、支气管壁上的痰液脱落,保持呼吸道通畅。


药物的选择


1.药物配置不当


碱性药液、高渗盐水及纯化水可引起气道高反应性,应避免用于雾化吸入。油性制剂可能引起脂质性肺炎,不能用于雾化吸入。雾化吸入制剂应在开瓶后立即使用,部分药物不能在同一容器中混合使用,应严格遵医嘱用药。


2.雾化瓶中药物种类过多


尽量保持单一剂量药物,避免多剂量药物开瓶后的储存及使用存在的污染风险,特别是药物间不相溶性和稳定性。临床上在进行雾化时,常用生理盐水做溶媒,是否合理?见下图:


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3.布地奈德混悬液用于超声雾化


超声雾化方法不应用于含蛋白质或肽类药物的雾化治疗,也不应用于混悬液(如脂溶性糖皮质激素)的雾化治疗。


传统的雾化错误用药


1.地塞米松


无雾化剂型,该药进入体内后,需经肝脏转化后在全身起作用,不良反应大;脂溶性低,水溶性高,与气道黏膜组织结合较少,肺内沉积率低,与糖皮质激素受体亲和力低,在气道内滞留时间也短,疗效相对较差,故不适合雾化。


2.庆大霉素


无雾化剂型,气道药物浓度过低,达不到抗感染的目的,细菌长期处于亚抑菌状态,产生耐药,同时可刺激气道上皮,加重上皮炎症反应,故不适合雾化。


3.α-糜蛋白酶


无雾化剂型,对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤;遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者;有报道该药对肺组织有损伤,吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘。α-糜蛋白酶在超声雾化时液体加热会使蛋白酶变性,会导致气道上皮鳞状化生,并偶可致过敏反应,故不适合雾化。


4.以静脉制剂替代雾化制剂使用


如氨溴索,国内尚无雾化剂型,非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求,无法通过呼吸道沉积,可能在肺部沉积,从而增加肺部感染的发生率;静脉制剂中含有防腐剂,如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作,故不推荐雾化吸入。目前CFDA唯一批准了“吸入用乙酰半胱氨酸”作为可吸入的化痰药物,但此药对呼吸道黏膜有刺激作用,有时引起呛咳或支气管痉挛,所以哮喘患儿禁用。此外,还有利巴韦林注射液。


5.中成药


没有相搭配的雾化剂,没有使用治疗有效的有利证据及研究数据,故不推荐使用中成药雾化。


参考文献:

[1]《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识(2016年版)》,中华医学会呼吸病分学会

[2]《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019 年版)》,中华医学会临床药学分学会