殷勇教授带您读共识丨儿童喘息相关性呼吸道疾病的雾化吸入治疗

2018-7-28 22:51:06来源:医学界儿科频道

儿童喘息这么多,听听专家共识怎么说?



儿童呼吸道喘息相关性疾病是一组以“喘息”为特征的呼吸道综合征。喘息在儿童的发生率非常高,1/3的婴幼儿在3岁前会经历喘息发作的情况,其中一半将会持续到5~6岁。


那么,为什么儿童喘息如此多发呢?儿童喘息性疾病是否都会发展为哮喘?如何避免喘息性疾病发展为哮喘?儿童喘息性疾病应如何治疗?为了搞清这些问题,我们今天有幸请到上海市儿童医学中心殷勇教授,他将结合2018年2月最新发表的《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版)》(下文简称“共识”)对上述问题进行详细解答,并分享精彩观点,赶紧一睹为快吧!


1为什么有那么多的儿童喘息呢?


儿童喘息在儿科临床很常见,殷勇教授用3个数字来总结,“约1/3儿童在3岁前至少有一次喘息;6岁儿童喘息的累积患病率近50%;3岁前出现喘息的儿童中50%经历过>1次的喘息发作。


儿童之所以容易发生喘息,“这和儿童本身的解剖、生理和免疫因素是相关的”殷勇教授指出。儿童气道相对狭窄,黏膜柔嫩,血管丰富,局部的屏障功能也是不完整。因此,儿童气道是细菌和病毒“很好的”培养基,儿童容易发生呼吸道感染、喘息也就不难理解了。正是由于上述3个方面的原因,儿童喘息性疾病是儿科非常重视的一类疾病。


儿科呼吸系统最常见慢性疾病是哮喘,但是喘息并不等于哮喘,引起喘息的原因有很多,因此在不同的喘息中需要进行鉴别。学龄前儿童喘息的表型分类:

   

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图一:儿童喘息的表型分类


那么,我们根据喘息的表型分类,能不能很好的鉴别呢?


2014年,英国哮喘管理指南(BTS/SIGN)指出,喘息表型通常来自于回顾性分析,当患儿首次出现喘息时,采用表型分类不能很好区分患者,而且表型会随其长大而发生变化。因此,许多学者认为喘息表型对临床治疗指导意义较小。


正因如此,用表型来区分不同类型的喘息,难度很大。专家希望,通过《共识》对儿童喘息性疾病进行深入阐述,来规范我们的临床诊疗。儿童喘息相关性疾病包括支气管哮喘、哮喘性支气管炎、毛细支气管炎、喘息性肺炎和其他。本次专家共识提到一个新名词,叫哮喘性肺炎,与喘息性肺炎类似,均指具有喘息性质的肺炎。


2毛细支气管炎


■ 毛细支气管炎概况


毛细支气管炎在儿童是一种常见疾病,是指主要以喘息为主要症状的婴幼儿疾病,主要发生于2岁以下的婴幼儿,峰值发病年龄为2~6月龄,冬春季好发(10月份-次年3月份),累及直径75um~300um的毛细支气管。


《毛细支气管炎诊断、治疗和预防专家共识》(简称,2014年版毛细支气管炎共识)对毛细支气管炎的定义强调临床症状,包括3点:1.年龄<2岁;2.前驱症状:病毒性上呼吸道感染相关症状;3.临床表现:多种症状、体征,但以呼吸费力和喘息为重点。


殷勇教授指出,“呼吸道合胞病毒(RSV)是引起儿童毛细支气管炎的致病因素”。多项荟萃分析表明,儿童毛细支气管炎致病病毒谱中,呼吸道合胞病毒占60%-80%。


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图二:RSV是毛细支气管炎的主要原因


■ 毛细支气管炎的发病机制


儿童毛细支气管炎,是由于病毒感染导致免疫系统启动免疫机制,炎症是儿童毛细支气管炎发病的重要因素。多种炎症细胞和因子参与毛细支气管炎的发病过程,导致了气道壁水肿/受损加重,粘液生成增加等。炎症累及支气管的周围,气道上皮受损,导致气道部分或完全阻塞,远端气体陷闭、肺不张、通气/血流异常,从而导致低氧血症和呼吸功能增加。


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图三:RSV致毛细支气管炎的免疫学发病过程


殷勇教授指出,“在毛细支气管炎致病机制中,支气管平滑肌收缩在本症致病作用较小,这也是毛细支气管炎使用支气管舒张剂效果不好的原因”。殷勇教授认为,“此类疾病治疗的关键点是减轻炎症,而吸入糖皮质激素(ICS)可有效缓解毛细支气管炎的炎症细胞浸润,减轻气道炎症。对于重症病例来说,甚至需要静脉使用糖皮质激素来缓解炎症。”


■ 毛细支气管炎会发展为哮喘吗?


毛细支气管炎开始表现为上呼吸道感染的前驱症状,数天后逐渐进展为下呼吸道感染,甚至还可能出现呼吸暂停的情况。呼吸暂停往往见于有高危因素的重症病例,这些高危因素包括早产、先心、唐氏综合征、神经肌肉发育异常、起病早(<3个月)等。


既往认为,毛细支气管炎可能是哮喘的第一次发作。基因学研究显示,毛细支气管炎和哮喘具有共同的发病基因,那么,毛细支气管炎可否认为是哮喘的首次发作?这些基因是否导致了毛细支气管炎患儿未来的哮喘风险?


而对于有特异性体质的患儿来说,随后再经历鼻病毒感染可能症状会更突出,多次感染可能发展为哮喘。殷勇教授说,“RSV可能是哮喘的始动因素,如果患儿有特应性体质,以后感染鼻病毒,就有可能发展为持续性喘息或哮喘。”有研究显示,毛细支气管炎伴特异性体质患儿发展为哮喘高达65%;另有报道称,42%~90%的喘息性疾病将演变为哮喘。


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图四:RSV感染会引起固有免疫和适应性免疫反应改变


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图五:无病毒感染,仅合胞病毒感染(RSV),仅鼻病毒感染(RV)和RSV+RV感染者四组病人哮喘的发生风险有显著差异


■ 毛细支气管炎的治疗


2014年版毛细支气管炎共识指出毛细支气管炎的治疗原则:治疗原则以支持、维护内环境稳定, 改善通气,抗气道炎症反应,防治并发症及合并症为主。因此,在使用β2RA(SABA)及抗胆碱能药物(SAMA)解除痉挛、舒张支气管的同时,雾化吸入布地奈德混悬液以消除非特异性气道炎症、改善通气、恢复肺功能是重要的治疗措施。


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图六:2014年版毛细支气管炎共识的治疗原则,不推荐常规全身使用糖皮质激素,可选用雾化吸入糖皮质激素治疗


殷勇教授总结到,“对于毛细支气管炎的治疗来说,最重要的在于控制气道炎症、降低气道高反应性和扩张支气管。”


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图七:2014年版毛细支气管炎共识对雾化吸入糖皮质激素的推荐基于ICS较LTRA的抗炎效果更好。ICS在控制炎症、降低气道高反应性均显著优于LTRA和SABA,而SABA的主要作用在于扩张支气管


殷勇教授还通过复习文献,指出雾化吸入布地奈德,可以减轻喘息症状、减少反复喘息发作、减少口服激素的风险和进展为哮喘的风险。最后,殷勇教授总结“毛细支气管炎发病率高,约1/3儿童在3岁前至少有一次喘息,危害严重;毛细支气管炎具有哮喘风险,如果伴有特应性体质,则发展为哮喘的风险可达65%;雾化吸入布地奈德是毛细支气管炎的优选治疗,可以改善症状,减少口服激素使用风险,减少未来哮喘的风险。”


3哮喘性支气管炎与哮喘性肺炎


哮喘性支气管炎指的是急性气管-支气管炎伴有喘息发作,具有与毛细支气管炎相似的病理改变,主要累及气管、支气管及细支气管(与毛细支气管炎的区别)。临床以咳嗽、喘息、气促、双肺哮鸣音为主要表现,常可反复发作。


临床出现3次及以上喘息症状则可称为反复喘息。有研究显示,学龄前喘息已出现哮喘特征性的病理变化:相对于对照组,基底膜厚度显著增厚,且嗜酸性粒细胞性炎症也显著增强。殷勇教授指出,“在学龄前确诊哮喘儿童中,已经出现成人和学龄期儿童哮喘患者的特征性病理变化,提示在此阶段进行治疗干预,可改变进展成为哮喘。”


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图八:反复喘息儿童如具有这些临床特征,则高度提示哮喘诊断


哮喘性支气管炎的治疗主要包括3个方面:急性发作治疗、维持期治疗和预先干预治疗。本共识也推荐了雾化吸入布地奈德用于哮喘性支气管炎的治疗原则:急性发作与哮喘急性发作期雾化吸入治疗相似;维持期治疗期间若怀疑哮喘,可尽早按哮喘治疗,定期评估。此外,基于1 mg,2次/天,连用7天的雾化吸入布地奈德预先干预治疗方案可减少急性发作的风险。


对于哮喘性肺炎,共识给出了诊治方法和治疗原则。哮喘性肺炎在病因、病原、病理生理、临床表现等方面与毛细支气管炎非常相似,临床也难以鉴别,区别在于毛细支气管炎更多以间质性炎症为主,而哮喘性肺炎伴有更严重的肺泡性渗出,雾化吸入布地奈德是急性期和缓解期的优选。治疗原则上则和毛细支气管炎基本相同。


哮喘性肺炎具有和毛细支气管炎相似治疗上的相似,研究显示雾化吸入布地奈德治疗改善症状快,有效率高。雾化吸入布地奈德是哮喘性支气管炎/哮喘性肺炎的优选用药,改善症状,有效率高,减少未来急性发作风险。


此外,殷勇教授还分享了毛细支气管炎病例和多病因婴儿喘息病例,详见视频。



4专家简介


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殷勇 教授

主任医师 硕士研究生导师

上海儿童医学中心 呼吸科主任

上海儿童医学中心 儿童睡眠障碍诊治中心副主任

中华医学会儿科分会呼吸学组— —儿科少见疑难病协作组副组长/儿科精准医学协作组副组长,中国研究型医院学会儿科分会委员,中国医促会过敏科学分会委员,中国医师协会睡眠医学专业委员会青年医师发展工作委员会副主任委员,卫生部医政司小儿呼吸内镜诊疗技术专家组成员,中国医师协会睡眠医学专业委员会儿科学组委员,上海市医学会儿科分会委员,上海市医学会变态反应专科分会委员,上海市医学会儿科分会呼吸学组委员。


发表论文40余篇,SCI8篇。承担课题9项,其中国家自然科学基金2项。出版专著5本,计算机软件著作权专利1项。