ICS雾化吸入疗法在儿科应用的五问五答

2018-4-30 11:34:13来源:中国社区医师杂志作者:王树平


吸入型糖皮质激素(ICS)是目前治疗慢性气道炎症常用的有效药物。随着临床上的广泛应用,已证实ICS吸入疗法具有起效快、疗效高、不良反应小、无创伤、无痛苦以及使用方便等优点,且已被国内外作为防治支气管炎症和哮喘的首选疗法。


但是,据笔者了解,仍然有部分基层医务人员对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足,并存在疑问。


如有位基层医师甚至咨询笔者:ICS难以作用到肺实质和肺间质部位,不知《诸福棠实用儿科学》第8版中为何增加了ICS雾化吸入这一新的治疗方法。为此,笔者总结出具有代表性的问题并进行解答。


问题1 ICS雾化吸入属于局部用药,能达到肺实质和肺间质而发挥作用吗?


ICS雾化吸入的药物是以气溶胶的形式输出,并随呼吸进入体内,气溶胶具有巨大的接触面,有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。


当然这种雾化方式,不是传统的超声雾化,而是射流雾化——以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具,其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压,在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒,其中大的药雾微粒通过挡板回落至贮药池,小的药雾微粒则随气流输出。


这种给药方式,有以下特点。


  • 雾化流速适中(0.4~0.6 mL/min),适合人体的正常吸呼比。


  • 0.5~5 μm的颗粒密度能达到80%左右。吸入给药的目的是将药物送达并黏附在病变部位,呼吸道的末端内径极小,如果雾化颗粒>5 μm,难以通过末端细支气管,颗粒再大就会黏附口、鼻、咽腔;如果颗粒<0.5 μm,则在吸入后容易被呼出。这种大小广泛分布于0.5~5 μm的雾化颗粒,利于吸入药物分布于气道病灶,从而直接作用于气道黏膜,局部作用强,起效迅速。


  • 这种雾化吸入给药方式,是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法,适用于任何年龄的儿童。同时,一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的数十分之一,由此可避免或减少全身给药(如糖皮质激素)可能产生的潜在不良反应。


  • 目前雾化吸入ICS在儿科应用范围十分广泛,包括支气管哮喘、气流阻塞性疾病、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、毛细支气管炎、支原体肺炎(有喘息症状者)、急性喉气管支气管炎等。


问题2 在儿科,很多并不推荐用于雾化的药物却经常作为雾化药物应用,那么超说明书雾化用药真的适合吗?


常见但不推荐的雾化用药


地塞米松


激素雾化的目的在于减少炎性反应,同时直接作用于病灶,效果显著,但不推荐使用地塞米松。原因如下:


①地塞米松经呼吸道局部雾化吸入时,产生的雾化颗粒较大,达不到3~5 μm的有效颗粒,因而药物只能沉积在大气道;

②地塞米松属于无亲脂性基团,且局部抗炎作用弱,水溶性大,与大气道黏膜组织结合较少;

③由于地塞米松在肝脏转化后才具有作用,局部用药很难起到直接的疗效;

④地塞米松属于长效激素类,虽作用于人体较广泛,但相对的不良反应也较大;

⑤地塞米松对丘脑下部-垂体-肾上腺轴有抑制作用


氨溴索


临床使用的氨溴索是静脉注射给药,其剂量和剂型并非为雾化吸入途径所制定,而临床医师在给药时只能依据静脉给药剂量及静脉给药的作用而给予雾化;且注射用氨溴索所含的辅料在雾化吸入过程中对人体呼吸道和肺部有刺激作用,尚无证据。


本品含防腐剂,雾化吸入后有诱发哮喘发作的风险;无法达到雾化颗粒大小的要求,且无法通过呼吸道清除,可能会在肺部沉积,增加肺部感染的发生率。


庆大霉素


庆大霉素虽然对于浓痰和厌氧环境效果好,但是其会对气道黏膜产生刺激作用,从而引发炎性反应,导致气道内炎症细胞及介质聚集,出现继发性自由基损害。


会对气道黏膜产生毒性,使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损;会导致巨噬细胞的吞噬功能下降,削弱肺部清除病原体的能力;易产生耐药。


氨茶碱


与庆大霉素配伍雾化,会产生小结晶;可以扩张支气管,但对气道上皮有刺激作用;雾化时可引起刺激性痉挛。


α-糜蛋白酶


视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤。有报道称,可致肺组织损伤,吸入气道内可加重炎症并诱发哮喘。α-糜蛋白酶在超声雾化时,由于液体加热会使蛋白酶变性,导致气道上皮鳞状化生,并偶可致过敏反应。


常用的雾化吸入药物


ICS


布地奈德:第二代吸入性不含卤素的糖皮质激素,具有较高的糖皮质醇受体结合力,能减少炎性介质和细胞因子的释放,进而抑制气道高反应性,减少腺体分泌,抑制细胞因子与肥大细胞的产生,在临床中最常用。


丙酸倍氯米松:是人工合成的第一代局部用糖皮质激素,具有抗炎、抗过敏和止痒作用,能抑制支气管渗出物,可消除支气管黏膜肿胀,解除支气管痉挛,亲脂性较强。因其可结合呼吸道细胞膜皮质醇受体,从而有效缩短了临床起效时间,故指南推荐使用。


支气管舒张剂


特布他林:选择性β2受体激动剂,吸入后数分钟内起效,作用可维持6 h左右。能松弛支气管平滑肌,抑制内源致痉物的释放及黏膜纤毛消除加剧而引起的水肿。在临床上,特布他林与布地奈德混合使用。


沙丁胺醇:可通过降低微血管的通透性,增加气道上皮纤毛的摆动来缓解哮喘症状,可用于运动型哮喘。沙丁胺醇不宜长期使用,也不宜过量使用,否则易出现骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。


异丙托溴铵:是阿托品的第四代衍生物,是一种强效高选择性抗胆碱药。主要作用于大中气道的胆碱能M受体,还可作用于肥大细胞的M受体和呼吸道黏膜下纤体的M受体,减少肥大细胞释放炎性反应介质和呼吸道分泌物。部分患儿使用可出现面部潮红。


问题3 ICS雾化吸入疗法应注意哪些问题?


由于雾化吸入ICS发挥作用快,不仅可作为长期维持治疗,也可在哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时使用,但注意与速效支气管舒张剂联合应用以快速缓解哮喘发作。


若患儿有明显呼吸困难,血氧饱和度<92%,则应及时给氧,雾化吸入治疗应以氧气作为驱动动力。如经1 h治疗后未达到明显缓解,应尽早加用全身型糖皮质激素治疗。对于危及生命的哮喘急性发作,必须起始治疗时即尽早应用全身用糖皮质激素。


每次吸入治疗后,应及时漱口。一方面减轻由于吸入治疗造成的声嘶和咽部不适感,另一方面还可预防口腔真菌感染。


长期吸入ICS,可能会掩盖一些已经感染的症状或诱发感染,因此对患有活动期或静止期的肺结核患者,在呼吸道感染时应该结合抗感染治疗。


问题4 儿童雾化吸入时间如何掌握?


治疗时若患儿哭闹,容易导致呕吐物进入呼吸道使之出现窒息;雾化时间过长,易引起湿化过度,湿化过度可导致痰液因过度稀释而增多,造成气道阻塞。


所以雾化吸入宜在空腹时及餐后1 h进行,每次吸入时间以15~20 min为宜,痰液较多的患儿进行雾化吸入治疗前后给予拍背吸痰。


问题5 雾化吸入时,偶有患儿发生支气管痉挛、急性肺水肿、气道阻塞,为何会出现这些不良反应,如何破解?


支气管痉挛 由于患儿不能掌握正确吸入技巧,过猛或过快吸入,使气雾短时间大量进入支气管及肺泡,加重支气管痉挛,引起患儿急剧频繁咳嗽及喘息加重。


对策 用药时,应严格掌握好雾化吸入的药量,避免剂量过大。掌握好雾化吸入的速度,避免过快、过猛。采取间歇吸入,呛咳可明显减少。


急性肺水肿 急性肺水肿的发生主要与雾化吸入量大、持续时间长有关。大量雾滴持续进入肺泡内,雾滴中含有大量水分,可在肺泡表面形成张力。


一旦这种张力大于肺泡表面活性物质的张力,就会引起肺泡萎缩,导致毛细血管内的水分渗透进入肺泡和肺间质中,从而引起急性肺水肿。患者出现频繁咳嗽,咳出大量泡沫样痰,以及呼吸困难等一系列症状和体征。


对策 要防止剂量过大,尤其要避免在大剂量情况下持续给药。


气道阻塞 气道阻塞多发生在婴幼儿。婴幼儿咳嗽反射较弱,往往有痰而不易咳出,导致支气管内常有黏痰滞留,特别容易造成幼儿纤细的支气管受到阻塞。


对策 婴幼儿在雾化吸入期间应取舒适体位。雾化后痰液稀释会刺激患儿咳嗽,故应及时翻身拍背,协助排痰,保持呼吸道通畅。


作者:湖北省黄冈市中心医院药剂科 王树平