【临床心得】莫将吸入激素当止咳药

2018-4-3 11:22:09来源:健康报医生频道作者:张亚明

读小学二年级,身体一向很健康,很少有感冒、咳嗽。这几天因受凉后出现发热、鼻塞、流涕、咳嗽。家长带小马去医院,被诊断为上呼吸道感染。经治疗体温正常,但咳嗽加重。去医院复诊,医生加用吸入用布地奈德混悬液1毫克雾化吸入。雾化吸入几秒钟后,小马突然出现剧烈咳嗽,并且面色苍白、口唇发绀,随即停止雾化吸入,给予氧气吸入后好转。


布地奈德是一种吸入激素,即吸入性糖皮质激素。它具有体外试验局部抗炎作用强、全身不良反应少等优点,目前已成为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等气道慢性炎症疾病长期治疗的首选药物。但临床上存在滥用现象。如把它短期用于急性呼吸道感染的治疗,甚至当作止咳药来使用。当患儿出现明显咳嗽或(和)喘息症状时,常规采用吸入激素雾化吸入来治疗,是不正确的。


感染后咳嗽不推荐用吸入激素


气道炎症有急性与慢性之分,吸入激素是目前治疗气道慢性炎症常用且有效的药物,但不是治疗气道急性炎症的有效药物。当鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时,均可引起咳嗽, 呼吸道感染是引起咳嗽最常见的原因。


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小儿咳嗽多由急性呼吸道感染引起,如上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等,属于气道急性炎症,常见细菌、病毒等感染引起。给予恰当的抗感染治疗后,炎症多能消退,咳嗽得到缓解,并不需要吸入激素来治疗。如果感染得不到控制,咳嗽也不会缓解,吸入激素治疗也无效。


另外,随机双盲对照研究结果显示,吸入激素治疗感染后咳嗽无效。我国“咳嗽的诊断与治疗指南(2015)”在感染后咳嗽的治疗中,不推荐使用吸入激素。因此无论是感染引起的咳嗽还是感染后咳嗽,采用吸入激素治疗的疗效均不确切。


吸入激素不能较快缓解咳喘


吸入激素是一类起效慢的药物,用于支气管哮喘的治疗,通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用。一般在用药1~2周后症状和肺功能有所改善,气道高反应性的改善可能需要数月,甚至更长的时间。


雾化吸入常用的吸入激素是吸入用布地奈德混悬液,其说明书中对患者的指导要求:“必须告诉病人布地奈德是一种预防治疗药物,必须常规使用,作为缓解急性哮喘发作时不应单独使用。”


药效学中说明:“在吸入布地奈德混悬液后,对哮喘症状控制情况的改善出现在开始治疗后2~8天内,但在随后的4~6周仍没有达到该药的最大治疗收益。”


临床管理中介绍:依赖口服皮质类固醇的病人转为使用布地奈德混悬液时,“应在病人的哮喘处于相对稳定的状态时开始布地奈德治疗。必须将高剂量布地奈德和原有剂量口服类固醇联合使用约2周,然后逐渐减少口服类固醇剂量(如每4天减少1mg泼尼松龙,或相当剂量的其他口服类固醇,但减少药量的速率应视临床反应而个体化)。”


注意事项中提及:“布地奈德不是支气管扩张剂,因而不应用于快速缓解急性支气管痉挛或其他哮喘急性发作。”


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以上内容说明,吸入激素见效较慢,需要在用药2~8天才能见效(改善哮喘的咳喘等症状),随着吸入时间的延长,其疗效逐渐增强,约2周可达到口服激素的局部抗炎效果,最大治疗收益要在4~6周才能达到。因此,这样一种药物用来较快缓解咳嗽、喘息症状显然是不合适的。缓解喘息症状应选择雾化吸入速效β2-受体激动剂,而不是布地奈德。


咳喘越重 吸入激素疗效越差


吸入激素不同于β2-受体激动剂雾化吸入,后者无论咳嗽、喘息有多重,只要存在呼吸,都能或多或少地经过黏膜及肺吸收而发挥作用。吸入激素吸入后,药物必需沉积到病变部位与气道黏膜上皮细胞接触,才能发挥治疗作用。


许多因素会影响药物的沉积,比如,咳嗽会减少药物在肺内的沉积。呼吸频率快且吸气容积小的患儿,肺内沉积相对较少。呼吸系统特征可影响药物在呼吸道的输送,如患儿气道狭窄、分泌物较多或支气管痉挛等,导致气道阻力增加时,狭窄部位药物浓度会增加,阻塞部位远端的药物沉积则减少,从而使临床疗效下降。


雾化吸入虽然无需患儿吸气配合,但正常呼吸,间断配以深吸气,有利于药物在肺内沉积。咳嗽、喘息重时,无法进行正常呼吸及深吸气,会影响药物在肺内沉积。急性炎症可引起呼吸道黏膜充血水肿和分泌物增加,导致患儿气道狭窄,会使吸入的药物不仅在呼吸系统分布不均一,而且在分泌物表面大量沉积,与气道壁相隔绝,难以与气道黏膜上皮细胞接触,从而发挥局部抗炎作用。


咳嗽、喘息越重,吸入的吸入激素在肺内的沉积越少,因此其治疗效果越差。


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适于气道慢性炎症疾病长期治疗


如前所述,吸入激素是一类起效慢的药物,需要连续、规律使用4~6周才能达到该药的最大治疗收益。


因此,适用于需要长期使用糖皮质激素的气道慢性炎症疾病的治疗,吸入用布地奈德混悬液说明书中的适应证只有支气管哮喘。


短期(7~10天)使用,难以达到有效控制气道炎症的作用,获益不大,反而会造成不必要的浪费,增加经济负担,甚至可能会增加呼吸道感染的发生率,引起咳嗽、支气管痉挛等不良反应。 (文/江苏省泰州市人民医院主任医师  张亚明)