无症状高尿酸血症：治还是不治？

高尿酸血症（HUA）定义为正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420umol/L，女性>360umol/L。痛风为人们所熟知与 HUA 相关的疾病，没有痛风发作的 HUA 称为无症状 HUA。

痛风需要及时治疗毋庸置疑，但由 HUA 发展到痛风常常需要数年甚至数十年的时间，有些人甚至终生不发展为痛风。那么，无症状 HUA 是否需要治疗？

人卫版内科学（第 8 版，P793）提出，对于 HUA 可给予降尿酸治疗，但没有针对无症状 HUA 的论述。在国内，既往的文献资料中也存在争论，甚至到今日，无症状 HUA 是否需要治疗仍没有任何权威机构给予明确的结论。

在笔者所查到的指南和专家共识中，只有 2010 年发布的《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》[1] 明确提出了「无症状 HUA」的概念，但该共识同时指出「对无症状 HUA 合并多种心血管危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗，还没有一致意见」。

2016 年发布的《中国痛风诊疗指南》[2] 是目前国内关于高尿酸血症和痛风诊疗的最新指南，其中没有关于无症状 HUA 的论述。

《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017）》[3] 也只是指出「无痛风的慢性肾脏疾病（CKD）患者在非药物治疗后血尿酸仍 ≥ 420umol/L 可启动药物治疗」，而《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识（2017）》[4] 则指出，「目前对于 CKD 患者中无症状 HUA 的治疗仍存在争议」。

2017 年发布的《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》[5] 指出，「HUA 及痛风一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预。HUA 患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征，决定药物起始治疗时机，并制定相应的治疗目标，进行分层管理。」

尽管此处指出了 HUA 应给予干预，但仍是与痛风和相应的临床症状/体征联系在一起，没有明确的无症状 HUA 的概念。

1. HUA 与高血压

1879 年 MOHAMED 首次提出血尿酸参与高血压的发生发展，1889 年 Haig 提出低嘌呤饮食可作为预防高血压的手段。1990 年后多个心血管流行病学研究一致证实血尿酸是高血压发病的独立危险因素。临床研究也发现，原发性高血压患者 90% 合并 HUA，而继发性高血压患者合并 HUA 的只有 30%。

2. HUA 与糖尿病

长期 HUA 可破坏胰腺β细胞功能，与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。基线血尿酸水平>398 μmol/L 者，远期糖耐量异常和 2 型糖尿病的发病危险比<280 μmol/L 者增加 78%。

3. HUA 与高甘油三酯血症

国内外的流行病学资料一致显示血尿酸和甘油三酯之间有相关性，尿酸和甘油

三酯之间相互影响的机制以及尿酸和甘油三酯之间的因果关系目前并不十分明确。

4. HUA 与代谢综合征

代谢综合征患者中 70% 同时合并 HUA，HUA 患者中约 80% 合并高血压，50%～70% 合并超重或肥胖，67% 以上合并高脂血症。

5. HUA 与慢性肾病

除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，许多流行病学调查和动物研究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。

6. HUA 与其他心血管疾病

HUA 是冠心病死亡，以及我国普通人群、低危和高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性脑中风的独立危险因素，可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标。

综合国内外文献资料，尽管单纯的无症状 HUA 尚不是启动药物治疗的指征，但一旦诊断为无症状无症状 HUA，以下 5 个方面是必须要考虑的问题：

1. 引起 HUA 的原因是什么？

约 70% 的 HUA 患者可通过仔细询问病史和体格检查找到原因。比如静坐的生活方式，酗酒，肥胖，高嘌呤饮食，应用噻嗪类利尿剂、低剂量阿司匹林、吡嗪酰胺等。

2. 是否存在相关疾病？

HUA 不代表一定是疾病状态，也许只是实验室检查的偶然发现。但作为医生，我们必须警惕相关疾病存在的可能，比如甲状腺功能减退、代谢综合征、银霄病、骨髓增殖性疾病。

3. 是否存在组织和器官的损伤？

比如尿酸盐沉积引起的慢性肾炎、肾结石、痛风结石等

4. 是否合并相关疾病？

比如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、高甘油三酯血症、慢性肾功能不全，这些疾病可能会因为 HUA 而加重。

5. 怎么治疗？

通常情况下，生活方式的改变可改善绝大多数无症状 HUA，此时可能并不需要药物治疗。对于合并其他疾病而用药的患者，尽量选择可同时降低尿酸的药物、避免使用可以升高尿酸的药物是一种不错的选择，比如高血压患者选用氯沙坦、避免使用噻嗪类利尿剂，高脂血症患者选用非诺贝特，长期服用小剂量阿司匹林者碱化尿液。

除了运动和控制体重，低嘌呤饮食可使血尿酸水平降低 10%～15%，以下是饮食推荐方案：

1. 建议避免的食物

肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。

2. 建议限制食用的食物

动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等；鱼类食品；含较多果糖和蔗糖的食品；各种含酒精饮料，尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）。

3. 建议选择的食物

脱脂或低脂乳类及其制品，每日 300 mL；蛋类，鸡蛋每日 1 个；足量的新鲜蔬菜，每日应达到 500 g 或更多；充足饮水，每日至少 2000 mL。