儿童雾化吸入的是是非非

2018-10-24 16:38:51来源: 冀连梅药师作者:问药师团队

一.什么是雾化吸入治疗?


早在约公元前1554年的埃伯斯伯比书就记载了古埃及人通过吸入莨菪烟雾来治疗呼吸困难,由此拉开了吸入疗法的序幕[1, 2]

那到底什么是雾化吸入治疗呢?

它是指用专用雾化装置将吸入药物分散成气溶胶的形式输出,随呼吸气流进入呼吸道及肺内,使得药物直接作用于气道黏膜,达到洁净、湿化气道、局部和全身治疗的目的[3]


二.雾化吸入治疗的特点及临床应用



1.雾化吸入治疗到底有哪些特点呢

(1)可直接到达气管或肺泡等表面黏膜发挥疗效。

(2)一般雾化吸入的药量也仅为全身用药量的几十分之一。

(3)不需要孩子刻意配合,适用于任何年龄段的孩子[4]



2.雾化吸入治疗主要适用于以下情况治疗

(1)需要吸入药物治疗,但是病情较重而无法配合的患者;

(2)年龄太小,难以完成手持式吸入装置的吸药动作;

(3)病情需要,必须使用大剂量药物吸入,如哮喘急性发作期;

(4)有些药物仅有吸入用液体剂型,只能雾化吸入给药。

影响雾化吸入治疗效果的因素包括:雾化药粒的直径、形态及吸药者的呼吸方式或吸药动作[5-6]。研究表明[7]直径 1~5 μm的药雾微粒最为适宜

此外,药物本身的特点,如药物的水溶性大小、与气道黏膜的结合力等也会影响到雾化吸入的效果。


三.常用的雾化吸入药物



1、临床常用的雾化吸入药物主要包括:糖皮质激素、支气管舒张剂、祛痰药、生理盐水及其它几大类

(1)雾化吸入糖皮质激素:应用最为广泛、控制气道炎症最为有效,是支气管哮喘的优选一线治疗,还可用于各种喘息相关性呼吸道疾病、咳嗽相关性疾病及有喘息症状各种呼吸系统疾病治疗。

目前临床最为常用的吸入糖皮质激素有三种:布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松,特点如下:


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雾化吸入激素的安全性

发生率低、通常也比较轻微,吸药后漱口或暂时停药,即可缓解或消失。

研究表明,骨密度的降低与长期高剂量吸入激素有关,而与中低剂量相关性不大

[8]长期低剂量雾化吸入布地奈德对儿童生长发育和骨骼代谢没有显著影响[9]

如需长期大剂量雾化吸入,则需每3-6个月监测一次身高,每年监测一次骨密度;病情允许时也应及时将药量调整至最小有效维持剂量[10-11]

(2)支气管舒张剂:细分为β2-受体激动剂、抗胆碱能药物和非选择性肾上腺素能受体激动剂。这类药物主要通过舒张气道、缓解气管痉挛,进而发挥平喘等作用,各药物特点如下:

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(3)袪痰药物:有利于痰液排出,缓解孩子病情。

乙酰半胱氨酸:国内已有专用吸入溶液,儿童临床应用经验有限,其有效性和安全性尚须进一步验证,建议在医师或药师的指导下,权衡利弊后使用。

氨溴索注射液:说明书未推荐雾化吸入使用,但国内有临床应用报道,国外已有专用雾化剂型,但应用于儿童的相关研究较少。不推荐用于常规雾化吸入。

3%高渗盐水: 国内外最新循证证据表明,能有效缩短急性毛细支气管炎患儿的住院时间、改善其临床症状[16];若使用48~72h后孩子的临床症状不缓解或有刺激性呛咳,则应及时停用。该药禁用于有支气管哮喘。

(4)不推荐雾化吸入的药物:地塞米松、α糜蛋白酶、抗生素及抗病毒药物(干扰素和利巴韦林)、中药注射液及其他注射液等。

① 地塞米松:结构上无亲脂性基团,水溶性较大,雾化后通过生物膜膜孔吸收,可进入血液循环,经肝脏转化后在全身发挥作用,副作用较大;雾化吸入后肺内沉积率低,在气道内滞留时间短,吸入疗效较差[17];没有雾化剂型。

α糜蛋白酶:国外仅在上世纪60年代有详细报道[18],近年来应用较少;国内仅少量研究报道,而对于儿童应用的研究则更少,其有效性和安全性尚需进一步证实。

抗生素:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素有时候也会被用于雾化,但目前国内均没有这些药物的雾化剂型,另一方面,其安全性有待更多的研究予以证实。

干扰素:国内多为小样本初步观察,证据等级较低[19-20],且无雾化剂型,其安全性和有效性尚缺乏严格的大样本循证依据,不推荐应用。

利巴韦林:没有雾化剂型。虽然专家共识中有推荐使用剂量,但由于引用的研究证据等级太低[21],且要求在封闭空间进行连续吸入,不推荐使用。 

中成药注射液:雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足,疗效的可靠性及安全性均有待验证,也不作推荐。

其它针剂: 由于雾化药粒的大小、药物本身的性质及辅料的限制,不推荐用于雾化吸入。


2、儿童常用雾化药物推荐剂量

儿童可使用的吸入药物剂量推荐如下,各位宝宝家长可作初步了解,特殊情况需医生或药师指导调整剂量。

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3、常用雾化药物的配伍

在家进行雾化时,需注意常用雾化吸入药物有相应的配伍要求,具体如下


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绿色:可配伍;蓝色:可以配伍,但国内没有相应剂型;黄色:缺乏研究,应避免此配伍;红色:不可配伍。



四.常用雾化吸入装置的特点及选择

目前市面上的雾化器基本可归为以下4类:压缩雾化器、氧驱雾化器、滤网式雾化器和超声雾化器,各自的特点如下:


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那么,理想的家庭雾化装置应该满足哪些条件呢?

1.理想的家用雾化器应确保关键参数雾化微粒必须在1-5µm。

2.最好体积小、便携、噪声低、出雾效率快、使用方便。

3.避免选用不能提供确切空气动力学数据及有关临床疗效证据的雾化器。


五、雾化吸入的注意事项

1、在应用射流雾化吸入器时,药液量一般为3~4 mL,若不足,可添加生理盐水。尽量在5-10min内雾化完毕。

2、雾化前:清除油性面霜和口鼻腔分泌物、不宜进食过饱、做好安抚工作。不能安静的宝宝,应暂停雾化或采取睡眠后雾化。

3、雾化时:在安静状态下吸入;应保证孩子处于坐位、半坐位或侧卧位;逐步控制出雾量,先小后大,但也不宜过大。较大孩子应尽量经口吸入,吸气时用口深吸气,呼气时用鼻子出气。较小孩子尽量选用密闭式面罩吸入。需密切观察,一旦发现孩子有频繁刺激性咳嗽、呼吸困难等不适症状时,应暂停雾化。

4、雾化后:应及时清洗脸部、并用温开水漱口。清洗养护雾化装置。


特别提示


1、如果孩子病情处于急性发作期,则不宜在家进行雾化治疗,一定要及时去医院就诊,以免延误病情

2、对于病情处于稳定期的孩子,在家做雾化需遵循雾化吸入注意事项,并需定期去医院做检查。

3、对哮喘持续未能控制及其它中重度呼吸系统疾病的患儿,因病情复杂,应遵循医生或药师的指导,不推荐自行在家中选择雾化或增加药物剂量。


参考文献:

[1] 白澎荆, 孙永昌. 吸入疗法的历史(一)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(7): 555-556.

[2] 白澎荆, 孙永昌. 吸入疗法的历史(二)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(11): 876-877.

[3] Elliott D, Dunne P. Guidetoaerosol delivery devices for physicians, nurses, pharmacists, and other health care professionals [J]. Am Assoc Resp Care, 2011, 1-64. 

[4] 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018 年修订版). 临床儿科杂志, 2018, 36(2): 95-107. 

[5] 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J]. 中华医学杂志, 2016 , 96(34): 2696-2708. 

[6] Vaghi A, Berg E, Liljedahl S, et al. In vitro comparison of nebulised budesonide (Pulmicort Respules) and beclomethasone dipropionate (Clenil per Aerosol) [J]. Pulm

Pharmacol Ther, 2005, 18(2): 151-153. 

[7] Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways. In: Hickey AJ, editor. Inhalation aerosols: physical and biological basis for therapy [M]. 2nd ed. New York: Informia Healthcare, 2007: 1-30.

[8] De Leonibus C1, Attanasi M1, Roze Z,et al. Influence of inhaled corticosteroids on pubertal growth and final height in asthmatic children. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Aug; 27(5):499-506.

[9] Pedersen S. Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years in the START study. ATS, 2004.

[10] Skoner DP. Inhaled corticosteroids: Effects on growth and bone health. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Dec; 117(6):595-600.

[11] Aniela I PruteanuBhupendrasinh F ChauhanLinjie Zhang, et al. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: dose‐response effects on growth [J]. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 16 July 2014. 

[12] 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南(201 6年版). 中华儿科杂志, 2016, 54(3): 167-181. 

[13] Patel KR. Comparison of bronchodilator effect of tulobuterol and salbutamol aerosols in patients with asthma [J]. Br J Clin Pharmacol, 1985, 20(6): 717-718.

[14] Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Epinephrine for bronchiolitis [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 15(6): CD003123.

[15] Inhaled adrenaline no better than inhaled saline for babies with bronchiolitis. BMJ 2013; 346 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f3848.

[16] Zhang L1, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 21;12:CD006458. doi: 10.1002/14651858.CD006458.pub4.

[17] 儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国实用儿科杂志, 2012, 27(4): 265-268.

[18] GOLBERG L, MARTIN LE, SHEARD P, HARRISON C. The pharmacology of chymotrypsin administered by inhalation.Br J Pharmacol Chemother. 1960 Jun;15:304-12.

[19] Liu B, Jiang YH, Xiao J, Li XK. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. Efficacy of bFGF atomization inhalation on postoperative sore throat following oral and maxillofacial surgery under general anesthesia. 2016 Aug;25(4):497-499. Chinese.

[20] 重组干扰素-a1b在儿科的临床应用专家共识,中华实用儿科临床杂志,2015,30(16): 1214-1219. 

[21] Chemaly RF, Aitken SL, Wolfe CR, Jain R, Boeckh MJ. Aerosolized ribavirin: the most expensive drug for pneumonia. Transpl Infect Dis. 2016 Aug;18(4):634-6. doi: 10.1111/tid.12551. Epub 2016 Jul 5.