使用利尿剂,需警惕这5方面

2021/5/27 8:29:35来源:基层医界作者:高丽丽


利尿剂

是一类促进体内水分和电解质的排出而增加尿量、消除水肿的药物,通过影响肾小球的滤过、肾小管的重吸收和分泌等而利尿,如袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米)、噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)、保钾利尿剂等,其中前两者称排钾利尿剂,保钾利尿剂包括不依赖醛固酮的氨苯蝶啶和阿米洛利及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯和依普利酮。临床可用于高血压、心力衰竭、尿崩症、高钙血症等的治疗。



    一.皮肤癌风险


噻嗪类利尿剂有光敏感结构,可致DNA 氧化损伤及环丁烷嘧啶二聚体的形成,诱发皮肤光敏感部位的肿瘤。目前国际肿瘤研究机构(IARC)已将氢氯噻嗪分级为“可能对人体有致癌性”。


2018年英国MHRA建议正服用含氢氯噻嗪药物者关注剂量依赖性的非黑色素瘤皮肤癌(基底细胞癌和鳞状细胞癌,包括鳞状细胞唇癌)的风险,特别是在长期使用时。


对曾患有皮肤癌并使用氢氯噻嗪者,建议进行定期检查,应检查所有可疑的皮肤损伤或痣,并建议避免暴露于阳光和紫外线下,暴露时可进行适当的保护措施,以降低皮肤癌发生风险。



    二.肾结石风险


袢利尿剂呋塞米可引起肾结石和肾钙质沉着症,机制为其抑制Ca2+的重吸收,使尿中Ca2+排出增多,还与长期因低钾血症引起代谢性碱中毒和因尿pH值增高发生的氯缺失有关。


注:与袢利尿剂不同,噻嗪类利尿剂可促进远曲小管由甲状旁腺素(PTH)调节的Ca2+重吸收过程,减少尿Ca2+含量,进而减少Ca2+在管腔中的沉积,可能是因Na+重吸收减少,肾小管上皮细胞内Na+降低,促进基侧膜的Na+-Ca2+交换所致,临床可用于高尿钙伴有肾结石者,抑制高尿钙引起的肾结石的形成。


保钾利尿剂氨苯蝶啶可诱发肾结石,主要原因是以原型药及其代谢产物引起的溶解度改变,主要与日用药剂量高、尿液pH值偏低(促使尿酸结晶)有关。其危险因素有尿酸结石病史、高尿酸尿,尽量避免用于有肾结石病史,特别是尿持久酸性者。



    三.脉络膜积液伴急性近视和/或急性闭角型青光眼风险


2021年加拿大警示使用利尿剂(包括5种利尿剂即乙酰唑胺、氯噻酮、氢氯噻嗪、吲达帕胺和美妥拉酮)如会发生脉络膜积液伴急性近视和/或急性闭角型青光眼的风险,这5种利尿剂都是磺胺类药物,致脉络膜积液、急性近视或急性闭角型青光眼的确切机制尚不清楚,被认为是一种特异反应,科学文献也认为与药物的磺胺部分有关。其眼部疾病的症状包括急性发作的视力下降,视力模糊或眼痛,症状通常在用药后数小时至数周内出现。


建议出现这些症状者,应尽快停止利尿治疗,及时就医,同时接受适当的评估,并应考虑治疗眼压升高。



    四.高尿酸血症风险


利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依赖性,与利尿剂竞争性抑制尿酸排泄、血容量减少所致的尿酸重吸收增加有关,通常不会致尿酸蓄积,也很少引起痛风。若出现临床症状,建议多饮水、口服碳酸氢钠碱化尿液,必要时同用促尿酸排泄药物如苯溴马隆等。痛风者禁用利尿剂,慎用于高尿酸血症或有痛风病史者。



    五.雌激素样作用


醛固酮受体拮抗剂螺内酯有雌激素样作用,其通过抑制C17羟基化、减少睾酮生成,发挥抗雄激素活性的作用,还可增加睾酮转换为雌激素,减少二氢睾酮与雄激素结合,进而引起男性勃起功能障碍(ED)、阳萎、精子活动度和浓度下降、性功能低下、乳房疼痛、乳房发育、乳腺增生等,女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经紊乱、性功能下降等。