严重过敏可能危及生命,急诊用药看这篇!

2020-3-15 21:07:00来源:临床用药作者:刘冲

严重过敏反应一旦发生,急诊处理非常关键,处理不当可能会危及生命。


发生严重过敏反应的患者需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境,及时进行救治,一旦呼吸停止、心脏骤停,应立即进行心肺复苏。


尽可能摆脱可能过敏原,平卧,如患者有呕吐,改为头偏向一侧卧位,并清除异物。


  一线药物——肾上腺素的使用  


肾上腺素是目前的首选药物,所有诊断或者怀疑严重过敏反应的患者必须立即应用。

肌内注射:位置大腿中外侧

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大腿外侧进行肌注,不易伤到血管、神经,且面积大,操作方便。

用量:使用 1 mg/ml(1∶1 000)肾上腺素按 0.01 mg/kg 体重给予,单次最大剂量不超过 0.5 mg,至少每 5 分钟可以重复给药,安全剂量范围内可能会有一过性的苍白、心悸、头痛等。

静脉注射

已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的 Ⅳ 级反应患者;发生 Ⅲ 级反应且在 ICU 内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者,均可静脉注射肾上腺素。

静脉注射肾上腺素单次剂量:

  • Ⅲ 级反应:14 岁以上儿童及成人 0.1-0.2 mg,≤ 14 岁儿童 2-10 ug/kg;
  • Ⅳ 级反应:14 岁以上儿童及成人 0.5-1 mg, ≤ 14 岁儿童 0.01-0.02 mg/kg。


浓度:0.1 mg/ml(1∶10000),即将现有 1 ml∶1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10 倍;3-5 min 后效果不理想者可重复给药。

静脉滴注

对于 Ⅱ、Ⅲ 级反应患者,静脉注射/肌内注射肾上腺素 2-3 次后,或 ICU 内、手术期间已建立静脉通路并得到监护后,可静脉滴注肾上腺素;对 Ⅳ 级反应患者,症状改善但未完全缓解时,可考虑静脉滴注。

静脉滴注肾上腺素的速度为 3-20 ug/kg/h;浓度为 0.1-0.004 mg/ml(1 ∶10000-1∶250000),即将现有 1 ml∶1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10-250 倍。

  二线治疗  

氧气

通过面罩给予高流量吸氧适用于所有患者,无论有没有呼吸道症状,都需要氧疗,是仅次于肾上腺素的第二位重要的处理手段。

通常使用 100% 纯氧,6-10 L/分钟,通过血氧监测,理想的血氧饱和度为 94-96%。

液体复苏治疗

主要用于循环系统不稳定的患者,药物选用 0.9% 氯化钠溶液。

血压低的成人患者可以在最初的 5 分钟内静脉滴注 5-10 ml/kg,快速滴入 1-2 L 液体;儿童患者可以达到 1 小时内静脉注射 30 ml/kg [5]。或者直接选用 20 ml/kg,根据患者情况进行调节。

吸入短效 β2 受体激动剂

有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效 β2 受体激动剂。应用后 5 分钟如不见效但是必须及时应用肾上腺素。

糖皮质激素

糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险;若患者出现持续的支气管痉挛,可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。

但是糖皮质激素在 2014 版 EAACI 指南中仅被列为三线用药,理由是起效慢,并且降低发生双相反应或迟发相反应的疗效不确定,仅在上气道水肿以及喘息患者中推荐大剂量布地奈德雾化治疗。

通常推荐剂量为 1-2 mg/kg 的甲泼尼龙或者等效的其他激素,最大剂量 125 mg/次,并且应用肾上腺素缓解的患者无需再应用糖皮质激素。

抗组胺药物

H1 受体拮抗剂主要用于缓解皮肤黏膜症状,不作为抢救药物使用。

Ⅰ 级反应患者可予口服,Ⅱ 级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注,但此用法有争议,美国过敏、哮喘和免疫学学院(American College of Allergy, Asthma & Immunology ,ACAAI)认为应用肾上腺素后若缓解无需应用抗组胺药物。

在联合应用缓解严重过敏反应症状时,只有镇静性抗组胺药物方可用于静脉,苯海拉明用于静脉注射时剂量为成人 25-50 mg,儿童 1 mg/kg,最大剂量不超过 50 mg,不少于 10-15 分钟静脉注射;口服途径则西替利嗪较苯海拉明、扑尔敏起效更快;H1、H2 联合使用时雷尼替丁可以静脉也可肌注。

尽管通常在过敏反应中会应用此类药物,但 2014 版 EAACI 指南中抗组胺药物仅被列为三线用药,因为在严重过敏反应中皮肤表现通常不足以致命,而缓解皮肤症状恰恰是抗组胺药物的主要作用,且静脉应用抗组胺药物可能会导致低血压,但联合应用 H1、H2 受体拮抗剂较单用 H1 受体拮抗剂疗效更佳。

其他:

胰高血糖素,对于肾上腺素反应不佳、尤其是应用过 β 受体阻滞剂后的患者可能会有帮助。

多巴胺,对于应用肾上腺素患者后出现的难以控制的低血压可以应用。