这几类患者使用阿奇霉素要小心

2020/6/23 16:10:56来源：医学界临床药学频道作者：卫憬

特朗普发推吹捧羟氯喹和阿奇霉素，称羟氯喹配合阿奇霉素确实有机会能在药物史上发挥颠覆性的作用，来抑制新冠病毒。但这两种药物都会增加心律失常的风险，组合起来更“要命”！

阿奇霉素作为大环内酯类抗生素，临床运用较多，主要适用于慢性阻塞性肺疾病中的急性加重期的细菌性感染、急性细菌性鼻窦炎、社区获得性肺炎、咽炎、扁桃体炎、皮肤感染、尿道炎和宫颈炎等。

阿奇霉素是常开的处方药物，随着药物的使用，阿奇霉素的不良反应越来越引起人们的重视。

阿奇霉素组的死亡率是阿莫西林组的2倍

6月17日，发表在JAMA上的一篇文章揭示了阿奇霉素与心血管死亡风险间的关系。

这项回顾性队列研究使用样本收集系统收集了1998年1月1日—2014年12月31日期间的患者信息，这些在门诊接受抗生素处方的患者年龄在30-74岁，在使用抗生素前12个月已经进行登记。对样本进行筛选，剔除10天内使用过超过1种抗生素的患者（避免多种抗生素对结果产生影响）、住院患者及重症患者等。

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最后，这项研究共纳入782万患者，其中接受阿奇霉素处方的患者约173万（下文简称为“阿奇霉素组”），接受阿莫西林处方的患者约608万（下文简称为“阿莫西林组”）。

选择阿莫西林作为对照组是因为阿莫西林与阿奇霉素的适应证相似，且既往研究没有发现阿莫西林与心血管死亡存在关联。在矫正年龄、性别等因素后，发现门诊使用阿奇霉素患者的心血管死亡率是阿莫西林组的2倍。

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使用抗生素5天内，阿莫西林组心血管死亡率约为0.0015%，阿奇霉素组约为0.0036%，阿奇霉素组死亡率约为阿莫西林组的2倍；与阿莫西林组相比，阿奇霉素组5天内心血管死亡风险大大增加（HR，1.82；95%CI，1.23-2.67）。

但阿奇霉素组5天内突发心源性猝死的风险并未增加（HR，1.59；95%CI，0.90-2.81）。（详见表1）

除了心血管风险，阿奇霉素组全因死亡风险也增加

5天内，阿莫西林组非心血管死亡率约为0.0011%，阿奇霉素组约为0.0048%，阿奇霉素组死亡率约为阿莫西林组的4倍；与阿莫西林组相比，阿奇霉素组5天内非心血管死亡风险增加（HR，2.00；95%CI，1.51-2.63）。

5天内，阿莫西林组全因死亡率约为0.0027%，阿奇霉素组约为0.0083%，阿奇霉素组死亡率约为阿莫西林组的3倍；阿奇霉素组5天内全因死亡风险增加（HR，1.59；95% CI，0.90-2.81）。（详见表2）

表2 使用抗生素后的非心血管死亡和全因死亡

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心血管疾病患者更容易使用阿奇霉素

相对于阿莫西林组，阿奇霉素组患者得肺炎、哮喘和慢性阻塞性肺病的比例更大，也就是说这类病人会更易被开阿奇霉素。根据研究结果，阿奇霉素更常用于肺部疾病的抗感染，而阿莫西林更常用于耳鼻喉相关疾病的感染。

表3 患者情况分析

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被开具阿奇霉素的患者，一年内往往还会使用过心脏保护性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、他汀类药物。使用这类药物的患者往往具有心血管疾病。

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研究存在着一些不足之处，如本项研究只分析了门诊处方，更严重的感染患者会接受住院治疗。患有多种疾病的患者更可能接受阿奇霉素治疗，心血管或非心血管死亡风险增加可能与这个因素有关。

阿奇霉素还容易引起恶性心律失常

2013年12月3日，FDA也发出警告：阿奇霉素可引发心脏电活动异常而导致致命性的心律失常。同时更新了阿奇霉素药品说明书中的警示：包括阿奇霉素在内的大环内酯类药物可延长心室复极化和QT间期，增加尖端扭转型室性心动过速和心律失常的风险。

如何更加合理使用阿奇霉素？

研究结果表明“与阿莫西林组相比，阿奇霉素组5天内非心血管死亡风险增加”。因此医师给下列患者用药时应权衡利弊，考虑用药风险^[3]：

出现QT间期延长的患者，有尖端扭转型室性心动过速的病史的患者，先天性长QT间期综合征患者，慢性心律失常患者。

患者已经服用延长QT间期的药物。

患者已经出现药源性心律失常，如尚未纠正的低血钾/低镁症，明显的心动过缓。或患者正在服用抗心律失常的药物。

老人更容易受延长QT间期药物的影响。

研究结果也提及“相对于阿莫西林组，阿奇霉素组5天内全因死亡风险也增加”。因而医师对其他非心脏疾病患者用药时也应该注意。如阿奇霉素主要经肝脏代谢，给肝受损的患者应慎用。阿奇霉素曾有肝功能异常、肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝坏死和肝衰竭的报道。如果出现肝炎的体征和症状，应立即停用阿奇霉素。

肾小球滤过率（GFR）<10ml/min的受试者的资料有限，但这类患者也应慎用阿奇霉素。此外，阿奇霉素可导重症肌无力患者的病情恶化。

除了阿奇霉素，其他大环内脂类抗生素也具有延长QT间期的报道。红霉素作为最早被运用的大环内酯类抗生素，早在20年前就有过“延长QT间期、心律失常”的不良反应报道。同样的报道也出现在克拉霉素上。

现整理常用大环内脂类抗生素临床运用和不良反应供临床用药参考：

尽管研究中存在不足之处，但临床医师、药师应该意识到阿奇霉素与心血管死亡间的关联性，询问并了解患者病史，对于高风险患者慎用阿奇霉素。

参考来源：

1.https://www.medscape.com/viewarticle/930567

2. Zaroff JG, Cheetham TC, Palmetto N, etal. Association of Azithromycin Use With Cardiovascular Mortality. JAMA NetwOpen. 2020;3(6):e208199.

3.https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-azithromycin-zithromax-or-zmax-and-risk-potentially-fatal-heart

4.http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2115/286630.html

5.朱依谆，殷明等.药理学第8版[M].人民卫生出版社

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