这几类患者使用阿奇霉素要小心

2020-6-23 16:10:56来源:医学界临床药学频道作者:卫憬

特朗普发推吹捧羟氯喹和阿奇霉素,称羟氯喹配合阿奇霉素确实有机会能在药物史上发挥颠覆性的作用,来抑制新冠病毒。但这两种药物都会增加心律失常的风险,组合起来更“要命”!


阿奇霉素作为大环内酯类抗生素,临床运用较多,主要适用于慢性阻塞性肺疾病中的急性加重期的细菌性感染、急性细菌性鼻窦炎、社区获得性肺炎、咽炎、扁桃体炎、皮肤感染、尿道炎和宫颈炎等。
 
阿奇霉素是常开的处方药物,随着药物的使用,阿奇霉素的不良反应越来越引起人们的重视。
 
阿奇霉素组的死亡率是阿莫西林组的2倍
 
6月17日,发表在JAMA上的一篇文章揭示了阿奇霉素与心血管死亡风险间的关系。

这项回顾性队列研究使用样本收集系统收集了1998年1月1日—2014年12月31日期间的患者信息,这些在门诊接受抗生素处方的患者年龄在30-74岁,在使用抗生素前12个月已经进行登记。对样本进行筛选,剔除10天内使用过超过1种抗生素的患者(避免多种抗生素对结果产生影响)、住院患者及重症患者等。


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最后,这项研究共纳入782万患者,其中接受阿奇霉素处方的患者约173万(下文简称为“阿奇霉素组”),接受阿莫西林处方的患者约608万(下文简称为“阿莫西林组”)。

选择阿莫西林作为对照组是因为阿莫西林与阿奇霉素的适应证相似,且既往研究没有发现阿莫西林与心血管死亡存在关联。在矫正年龄、性别等因素后,发现门诊使用阿奇霉素患者的心血管死亡率是阿莫西林组的2倍。

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使用抗生素5天内,阿莫西林组心血管死亡率约为0.0015%,阿奇霉素组约为0.0036%,阿奇霉素组死亡率约为阿莫西林组的2倍;与阿莫西林组相比,阿奇霉素组5天内心血管死亡风险大大增加(HR,1.82;95%CI,1.23-2.67)。

但阿奇霉素组5天内突发心源性猝死的风险并未增加(HR,1.59;95%CI,0.90-2.81)。(详见表1)
 
除了心血管风险,阿奇霉素组全因死亡风险也增加
 
5天内,阿莫西林组非心血管死亡率约为0.0011%,阿奇霉素组约为0.0048%,阿奇霉素组死亡率约为阿莫西林组的4倍;与阿莫西林组相比,阿奇霉素组5天内非心血管死亡风险增加(HR,2.00;95%CI,1.51-2.63)。
 
5天内,阿莫西林组全因死亡率约为0.0027%,阿奇霉素组约为0.0083%,阿奇霉素组死亡率约为阿莫西林组的3倍;阿奇霉素组5天内全因死亡风险增加(HR,1.59;95% CI,0.90-2.81)。(详见表2)
 
表2 使用抗生素后的非心血管死亡和全因死亡

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心血管疾病患者更容易使用阿奇霉素
 
相对于阿莫西林组,阿奇霉素组患者得肺炎、哮喘和慢性阻塞性肺病的比例更大,也就是说这类病人会更易被开阿奇霉素。根据研究结果,阿奇霉素更常用于肺部疾病的抗感染,而阿莫西林更常用于耳鼻喉相关疾病的感染。
 
表3 患者情况分析

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被开具阿奇霉素的患者,一年内往往还会使用过心脏保护性药物,如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、他汀类药物。使用这类药物的患者往往具有心血管疾病。 

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研究存在着一些不足之处,如本项研究只分析了门诊处方,更严重的感染患者会接受住院治疗。患有多种疾病的患者更可能接受阿奇霉素治疗,心血管或非心血管死亡风险增加可能与这个因素有关。
 
阿奇霉素还容易引起恶性心律失常
 

2013年12月3日,FDA也发出警告:阿奇霉素可引发心脏电活动异常而导致致命性的心律失常。同时更新了阿奇霉素药品说明书中的警示:包括阿奇霉素在内的大环内酯类药物可延长心室复极化和QT间期,增加尖端扭转型室性心动过速和心律失常的风险。


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如何更加合理使用阿奇霉素?
 
研究结果表明“与阿莫西林组相比,阿奇霉素组5天内非心血管死亡风险增加”。因此医师给下列患者用药时应权衡利弊,考虑用药风险[3]
 

  • 出现QT间期延长的患者,有尖端扭转型室性心动过速的病史的患者,先天性长QT间期综合征患者,慢性心律失常患者。


  • 患者已经服用延长QT间期的药物。


  • 患者已经出现药源性心律失常,如尚未纠正的低血钾/低镁症,明显的心动过缓。或患者正在服用抗心律失常的药物。


  • 老人更容易受延长QT间期药物的影响。

 
研究结果也提及“相对于阿莫西林组,阿奇霉素组5天内全因死亡风险也增加”。因而医师对其他非心脏疾病患者用药时也应该注意。如阿奇霉素主要经肝脏代谢,给肝受损的患者应慎用。阿奇霉素曾有肝功能异常、肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝坏死和肝衰竭的报道。如果出现肝炎的体征和症状,应立即停用阿奇霉素。

肾小球滤过率(GFR)<10ml/min的受试者的资料有限,但这类患者也应慎用阿奇霉素。此外,阿奇霉素可导重症肌无力患者的病情恶化。
 
除了阿奇霉素,其他大环内脂类抗生素也具有延长QT间期的报道。红霉素作为最早被运用的大环内酯类抗生素,早在20年前就有过“延长QT间期、心律失常”的不良反应报道。同样的报道也出现在克拉霉素上。
 
现整理常用大环内脂类抗生素临床运用和不良反应供临床用药参考:

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尽管研究中存在不足之处,但临床医师、药师应该意识到阿奇霉素与心血管死亡间的关联性,询问并了解患者病史,对于高风险患者慎用阿奇霉素。
 

参考来源:

1.https://www.medscape.com/viewarticle/930567

2. Zaroff JG, Cheetham TC, Palmetto N, etal. Association of Azithromycin Use With Cardiovascular Mortality. JAMA NetwOpen. 2020;3(6):e208199.

3.https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-azithromycin-zithromax-or-zmax-and-risk-potentially-fatal-heart

4.http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2115/286630.html

5.朱依谆,殷明等.药理学第8版[M].人民卫生出版社