清开灵注射液致过敏身亡:皮试可以避免悲剧发生吗?

2020-3-23 16:10:26来源:红杏e生作者:易晨
前因:患者输注清开灵后身亡

 

据红星新闻报道,云南教师张建宁疑似因注射清开灵注射液导致过敏身亡案有最新进展。患者尸检报告公布:鉴定意见显示其死亡原因为清开灵急性药物过敏性休克死亡。

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清开灵注射剂由胆酸、猪去氧胆酸、珍珠母(粉)、水牛角(粉)、栀子、板蓝根、黄芩苷、金银花等中药材的提取物组成,是一款较为常用的清热解毒中药注射剂。

中药注射剂是一种中药创新型制剂,具有起效快、生物利用度高等优点,但也因此加大了不良反应发生的风险。近年来中药注射剂所引起的不良反应尤其是过敏反应的报道不少,但其良好的疗效又让人许多医生难以割舍,有的医生就问了,既然易过敏,那中药注射剂可以做皮试吗?这样可以减少一些过敏反应的发生吗?


关于过敏:急性过敏较为常见

 

观察中药注射剂不良反应报告可以发现中药注射剂引起的过敏多为急性症状,通常在用药5~30分钟内发现,常见表现为皮肤症状(瘙痒、皮疹、风团或红肿等)、呼吸系统症状(胸闷、憋闷、声音嘶哑等)、心血管症状(心悸、心律不齐、血压下降等)、胃肠道症状(恶心、呕吐、腹泻、腹痛等)、其他症状(冷汗、寒战、头晕、发热、面色发白等)及过敏性休克,严重可导致死亡。
 
中药注射剂引起的急性过敏反应,包括Ⅰ型(速发型)过敏反应和类过敏反应,临床上约 77% 的急性超敏反应为类过敏反应。类过敏反应症状与Ⅰ型过敏反应症状相似,临床上难以区分。药物Ⅰ型过敏反应与类过敏反应同属于速发型过敏反应,通常发生在给药后30 min内,但两者激发机制不同,前者是由特异性 IgE 介导的免疫反应,反应程度与剂量无关,主要取决于个体差异和遗传背景; 后者并不属于抗原抗体结合的免疫反应,主要通过直接激活肥大细胞/嗜碱性粒细胞或作用于补体系统,使靶细胞脱颗粒释放过敏介质,但目前其具体机制尚不完全清楚,故不需要潜伏期和致敏过程,首次给药即可产生过敏样症状,并具有一定量效关系,而且不同药物引发类过敏反应的途径也有所差异。
 
临床对易引发Ⅰ型过敏反应的药物可采取皮肤敏感试验或脱敏治疗等方法来预防,但类过敏反应尚未找到行之有效的预防手段。目前,中药注射剂临床前安全性评价中缺少公认的针对类过敏反应的检测方法。

 

中药注射剂皮试:除明确要求外,一般不作要求

 

皮试,即皮肤敏感试验,为了防止过敏反应的发生,特别是严重过敏反应的发生,规定一些容易发生过敏反应的药物在使用前需要做皮肤敏感试验,皮试阴性的药物可以给病人使用,皮试阳性的则禁止使用。目前是临床较为常用的过敏预防手段之一。
 
关于皮试药品我国临床存在许多争议,比如头孢类、双黄连注射液、天花粉注射剂、斑蝥注射剂等易致敏药物是否需要皮试,目前没有统一的规定以及皮试方法(国家药典未做要求),但各地或医院都有自己的地市标准或院内标准,且皮试方法大都参考青霉素的皮试方法制定,不同地区不同医院的标准不一,这也是另许多医生迷惑的一点。
 
目前,说明书明确提出需要皮试的中药注射剂有注射用黄芪多糖、心脉隆注射剂,而清开灵注射剂在2015年以前说明书曾要求做皮试,2015以后又将皮试部分删除,其他常用中药注射剂未见明确要求皮试。
 
而本文提到的案例死亡患者系清开灵注射剂严重过敏,该患者有无进行皮试,我们不得而知,在案件介绍中未提及,但我们医师需要了解,清开灵注射液是由多种中药成分组成的复方制剂,其中一些药物成分如黄酮、多糖类等物质进入人体后可与大分子物质共价键结合而具有完全抗原性,在IgE的介导下释放致敏活性物质,容易引起临床过敏反应,且不能排除药用辅料或制备工艺对过敏反应的影响。因此建议有条件的情况下,清开灵皮试步骤还是不建议省略(虽然说明书未要求)。
 
清开灵注射液皮试方法为取0.1mL,加注射用水1.9 mL稀释组成皮试液,在前臂肘内侧皮内注射0.1 mL作皮试,20 min后参照清开灵粉针方法判断反应结果。皮试阳性者不可用药,皮试阴性者可用药。本品用于治疗风热感冒、上、下呼吸道感染,肺炎及其他病毒性疾病。
 
需要注意的是,皮试结果阳性也不能代表完全不发生过敏反应,我们用药过程仍需要密切注意用药反应。对于未规定必须皮试的药物,本文不做建议,只强调一点,任何药物都有发生过敏等不良反应的可能,即使皮试阳性。

 

中药注射剂使用:牢记合理用药

 

既然不能有效预防过敏,那现在的中药注射剂还能不能用了?
 
目前,还未发现有绝对没有不良反应的药品,诊疗是一个权衡利弊的过程。并且有研究表明中药注射剂的不良反应发生有七成原因是不合理使用造成的,合理用药是避免发生过敏及其他不良反应的有效方法之一。因此,中药注射剂使用建议:
 
1、辩证使用真的很重要。中医的证指的是疾病过程中典型的反应状态。中医治疗往往采取“同病异治”或“异病同治”的原则。如果不熟悉中医理论,往往在使用中无法对症用药,从而导致不良反应的发生。中药注射剂不良反应的高发很大部分原因是药物被滥用。
 
2、用法用量和疗程是要点,避免大剂量长期使用中药注射剂。中药注射剂微粒数量和颗粒大小与药液浓度成正比,浓度越高,颗粒越大,发生不良反应导致不良事件发生的几率就越高。提示临用现配,不宜放置过久,中药注射剂贮藏环境也应注意。
 
3、严格按照药品说明书选择输液溶媒。未明确要求者一般选用5%或10%的葡萄糖注射液。
 
4、和其他药物的联用能少就少。中药注射剂应单独使用,忌与其他药(包括其他中药和西药)混合配伍使用,谨慎联合用药,如确需联合使用其他药品时,应谨慎考虑两点,一是药物使用间隔时间,应尽可能间隔开或中间用空白输液冲管,保证用药安全;二是药物相互作用如十八反十九畏、中西药配伍禁忌等问题。
 
5、注意患者个体差异用药。不同人群,不同性别,不同地区,不同体重的人群对同种药物的药理反应和机体反应不一样。特殊人群如儿童、老人发生不良反应的几率要比一般人群高,这类人群对药物的代谢、排泄能力低,易引起药物蓄积作用而诱发过敏反应。应避免使用或注意剂量用药。
 
6、用药应考虑到原发疾病。在特殊疾病状态时使用的中药注射剂,有时会发生特定的,可预见的不良反应事件。原发性疾病如心脏、肝肾功能等。
 
7、加强用药过程中的监护。严格控制滴速,避免因滴过快而引起输液反应,若使用过程中发现药液浑浊,沉淀,结晶等异常情况禁止使用,用药前30分钟应密切关注患者用药情况,若发生不良反应应积极上报,认真分析,总结,积极采取救治措施。条件简陋无急救设备药物或缺乏急救知识者不建议使用有重大不良反应的中药注射剂。
 
8、重视说明书提示的不良反应。用药时发生的异常表现不能忽视,用药后可留患者少许时间,观察其是否有过敏或其他不良反应表现。
 
以上。
 

近年来,随着中药注射剂使用渐广,其安全性问题的日益凸显,现如今已引起国家与社会的高度重视,国家对中药注射剂做出诸多限制,加强了监管力度,但不可否认的是,中药注射剂在某些领域确实有较好的疗效,有着不可替代的作用,此次新冠肺炎可窥一斑。

 
当然,目前国内对于中药注射剂争论还是很大的,主要是来自安全性和有效性的质疑,复合制剂成分不明确,治疗范围宽泛但需辩证……支持与质疑都有理有据,且这些质疑目前较难以现有技术或知识来解决,所以,中药注射剂还有很长的路要走。
 
而我们,大概做到在临床运用中药注射剂的时候细心谨慎,合理使用(这也是一个医生的职业道德),不抹黑、不神话、正常看待它们;在发现不良反应时积极处理,及时上报;临床使用效果正常记录分析,就算是促进中药注射剂的发展了吧。


本文参考:

潘希丁,黄清.中药注射剂安全性探讨[J].河南中医,2014,34(12): 2489 - 2490.