脑梗死常用的脱水药物及用法

一、甘露醇

1、作用机制：

甘露醇是单糖，分子量为182，在体内不被代谢，为广泛应用的渗透性脱水剂。其作用机制首先是组织的脱水作用，在血管壁完整的情况下，通过提高血浆胶体渗透压，导致脑组织内细胞外液、脑脊液等水分进入血管内。

其次是利尿作用，通过增加血容量，促进前列腺素1分泌，从而扩张肾血管，提高肾小球滤过率。

另外由于甘露醇在肾小管重吸收率低，故可提高肾小管内液渗透浓度，主要减少远端肾小管对水、钠离子和其他溶质等的重吸收，从而将过多水分排出体外。尚有人指出甘露醇能使中枢神经系统中的水孔蛋白（利于水分通过）表达上调，从而减轻脑水肿。

Winkler认为甘露醇降低颅内压的机制是通过渗透性脱水，暂时性的血容量增加使脑血流量增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形性，从而促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉反射性收缩，从而减少了脑血容量，使颅内压下降。此外，甘露醇也可由于减少脑脊液的分泌和增加其再吸收，使脑脊液容量减少而减低颅内压。

2、使用剂量：

甘露醇的临床常用剂量为：0.3—1g/kg，125ml=25g ，250ml=50g，浓度为20%，于30-40min静滴完，进入血管后10-20min开始起作用，半衰期为71.15-27.02min，2-3h降颅压效果最强，可维持作用4-6h，大部分4h左右经肾脏排出，故临床上间隔4-6h用药一次。

甘露醇用量不宜过大，一般100-200g/d，不超过300g/d，65岁以上者不宜超过150g/d；甘露醇的最低有效剂量每次0.3-0.5g/kg，最佳有效剂量为1.0/kg，每次总量不宜超过60g，每日总量不宜超过300g。所以甘露醇治疗脑水肿的用量很关键，用量过少起不到脱水降颅压的作用，剂量过大又会产生不良反应，其量效关系非常明确。

3、不良反应及防治措施

甘露醇最常见不良反应为电解质紊乱，其他尚有排尿困难、血栓性静脉炎、过敏反应、甘露醇肾病等。其中甘露醇肾病常于大剂量快速静脉滴注时发生，往往会引起急性肾衰。轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂，病情严重者应透析治疗。其早期诊断依据：

• 注意尿量：用药开始即记录24小时尿量、尿的颜色、尿常规变化；

• 神志改变、躁动不安或嗜睡、失眠；

• 每日或隔日测尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、电解质、血气分析、肾损害易出现低钠血症、高钾血症；

• 监测血渗透压，文献报道血渗透压＞310mmol/L容易出现电解质紊乱，＞350mmol/L易出现细胞内脱水和肾功能衰竭，＞375mmol/L易出现细胞代谢紊乱、代谢性酸中毒甚至死亡。

出现血尿时，需要特别关注！防治措施：

• 甘露醇用量不宜过大，一般100-200g/d，不超过300g/d，65岁以上者不宜超过150g/d；

• 原有肾脏病者，慎用或禁用甘露醇；

• 疾病早期应补足液体量，因此时病人多有恶性、呕吐，吞咽困难或昏迷，易造成血容量不足，加大甘露醇的渗透浓度导致肾小管坏死；

• 输甘露醇速度以10-15ml/min为宜；

• 用甘露醇时禁用或慎用其他肾毒性药物；

• 一旦发现肾功能不好，立即停药，改用甘油果糖及其它利尿剂；

• 如尿素氮、血肌酐迅速上升或成倍上升，尽早应用肾脏保护剂，必要时透析治疗；

• 出血量＞30ml，尽早性外科治疗，防止应用大量甘露醇致肾损害。

甘露醇致急性肾功能衰竭，通常是功能性的、可逆性的，关键在于尽快降低血浆甘露醇的浓度，可使肾功能迅速恢复。为预防对肾脏的影响，建议：

• 应用甘露醇125ml 2-4次/天（酌情应用）；

• 甘露醇和速尿交替使用；

• 必要时使用甘油果糖等替代药品；

• 但对于急性重症病人讲者认为甘露醇的应用不应太保守。

4、甘露醇的使用剂量

虽然甘露醇的脱水作用强，是临床最常使用的脱水药物，但目前对使用甘露醇的剂量、次数级疗程等仍无统一意见，甚至存在较大争议。国外有研究发现，用20%甘露醇125ml和250ml的作用一样，但前者的不良反应更小；另外也有报道多次应用甘露醇反而能使脑水肿加重，说明20%甘露醇250ml连用数日的“经典”用法是不合理的。

一般情况下，颅内压较轻或者控制较好者用药剂量相应减少，取有效量至最佳有效量之间即可；对于严重颅内高压，甚至脑疝抢救时，即使最佳有效剂量也往往不够理想，此时就应以抢救生命为主，须短期快速静脉注射甘露醇250ml甚至500ml才能取得疗效，或者配合其他脱水药物一起使用。

对于65岁以上老年患者，应注意产生心、肾功能损害；单次剂量以0.5g/kg为宜，单次剂量过大可致惊厥，一般每日总量不宜超过150g/d，输注速度以20%甘露醇10-15ml/min为宜。

甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性，在脑梗死的后期以血管源性脑水肿为主，此时血脑屏障的通透性增高，甘露醇就可以逐步通过血脑屏障聚积于脑组织间隙，这样当停止静脉输入一段时间后，血浆渗透压就可能暂时低于脑组织的渗透压，此时水分由血浆返流入脑组织，使脑组织的含水量再度增高，脑水肿加重，颅内压回升，即出现所谓反跳现象，因此要严格控制用药间隔时间。

5、甘露醇用药间隔时间：

甘露醇用药的剂量与用药间隔时间也有很大关系，根据药代动力学，甘露醇药效持续时间与剂量有关，剂量大的要比剂量小的代谢慢，125ml甘露醇可维持4h左右，而250ml的甘露醇最长达8h。显示甘露醇剂量大的药效时间最长，用药间隔时间就可长一些。

因此，甘露醇的每日用药次数不宜机械化理解，按使用剂量大小来定才是合理的。此外，患者的全身状态也是重要影响因素，伴有心或肾功能衰竭、年龄超过65岁者的用药次数要少一些或配合其他药物使用，症状轻、恢复快这也可适当减少用药次数。

二、甘油：

甘油，即丙三醇，分子量为92，也是高渗性脱水剂，但极少有甘露醇的不良反应如反跳、电解质紊乱、肾损害等。成人剂量通常为10%复方甘油500ml，每天1-2次，速度以2ml/min为宜。用药后约30min颅内压开始下降，1-2h作用最强，可持续3-4h。

由于甘油静脉输注过快可出现血红蛋白尿，故应严格控制滴速，一旦发生应立即停药，如很快消失，恢复可可继续使用。

与复方甘油类似的还有甘油果糖等，但此类药物对急性脑水肿，特别是正在或已经发生脑疝患者的抢救，其作用远远不及甘露醇那么直接、及时、迅速，需要在临床使用的时机方面加以注意。

因其不良反应少，所以特别适用于心肾功能不全的脑水肿患者。此外由于其作用温和、持久，从而解决了慢性颅内压升高患者不能长期应用甘露醇的问题，有时候可作为首选。

三、速尿

速尿即呋塞米，是目前最强的利尿剂，其作用机制为：

• 对水和电解质排泄的作用：存在明显的剂量-效应关系，主要抑制肾小管髓袢对NaCl的主动重吸收，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、钠离子、氯离子排泄增多。另外还可能抑制近端小管和远端小管对钠离子、氯离子的重吸收，促进远端小管分泌钾离子通过抑制亨氏袢对钙离子、镁离子的重吸收，而增加钙离子、镁离子的排泄。
• 对血流动力学的影响：速尿能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管的作用；使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，从而增加肾小球滤过率。

成人常用剂量开始为每次20-40mg，每日2-3次；必要时每2h追加剂量，直至出现满意疗效；口服和静脉用药后作用开始时间分别为30-60min和5min，达峰时间为1-2h和0.33-1h，作用持续时间分别为6-8h和2h。

常见不良反应与水电解质紊乱有关（尤其是大剂量或长期应用时），如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。一般情况下，因其容易导致低血容量而较少单独使用。伴有心、肺、肾功能障碍者可短期选用。

另外，研究表明速尿与甘露醇具有协同作用，甘露醇和呋塞米合用与单用甘露醇比较，降颅压效果分别为56.6%和62.1%，持续时间分别为2h和5h，说明临床上适宜与其他脱水剂联合应用。

四、白蛋白：

白蛋白通过提高血浆胶体渗透压而起到降颅压作用。有报道认为，早期应用（缺血后半小时内）白蛋白可减轻缺血性脑水肿，减少水肿体积。此外，白蛋白还能与血液中的金属离子（如二价铁离子、三价铁离子）相结合，阻止它们对脂质过氧化物的催化作用，也可直接与氧化剂发生反应，减轻氧自由基对脑的损害作用。

一般用20%-25%人血白蛋白50ml，每日静滴1-2次。除了具有脱水作用外，尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢。尤其适用于血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者。由于其脱水作用较弱且价格昂贵，临床应用受限制。

五、其他药物

梗死继发的脑水肿，临床除了有脱水作用的制剂外，尚可选用能减少或抑制脑水肿形成的药物。 

皮质类固醇激素的作用机制涉及脑卒中的病理生理过程的多个环节，但目前在脑水肿中的应用争议很大，大多数认为激素不适宜用于脑卒中的脑水肿治疗。

尽管如此，由于缺血性脑卒中的早期为细胞毒性脑水肿，渗透性脱水剂效果不大，在某些重症脑水肿、意识障碍严重、血压升高明显的患者，短期联合应用大剂量皮质类固醇激素可减缓脑水肿的形成，增强疗效，常用地塞米松10-20mg/d，连用3-5天。

七叶皂苷钠是从中药果实中提取出来的三萜皂苷钠盐，它具有显著降低血脑屏障通透性的作用，急性治疗时可显著降低颅内压。

本文整理自大连大学附属新华医院神经内四科唐伟教授讲座《脱水剂在脑卒中治疗中的应用》，