糖尿病的防治是全球公共卫生领域的正面临的一项重大挑战。国内外众多指南推荐，口服降糖药控制不佳或新发病2型糖尿病患者伴明显的高血糖症状可及时起始胰岛素治疗。但是，目前我国临床实践中胰岛素治疗存在起始治疗偏晚、剂量调整不积极等问题，这无疑制约着患者的血糖达标，长期可能增加糖尿病相关急慢性并发症风险。您想知道为何、何时以及如何起始胰岛素治疗吗？本文将全面介绍起始胰岛素治疗的必要性和正确的打开方式，供您参考！
近三十年来，我国糖尿病的防控形势不容乐观，发病率正在逐年攀升。据统计，目前我国成人糖尿病患者人数已达1.18亿，糖尿病前期总人数为3.88亿[1]。这就意味着，平均每10个成年人中就有1个糖尿病患者，平均每3个人中就有1个处于糖尿病前期。其次，我国糖尿病患者的知晓率、治疗率及控制率均较低[2]。研究显示我国2型糖尿病患者在疾病早期就已出现β细胞功能严重下降。与西方人群相比，我国2型糖尿病患者β细胞的代偿储备功能较差[3]。另外，不良的生活习惯、人口老龄化加剧、糖尿病发病年轻化等因素，均导致我国2型糖尿病的防治面临着巨大挑战。根据中华医学会糖尿病学分会发起的一项中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）监测网项目显示，目前我国2型糖尿病患者HbA1c波动于7.74%~7.97%，控制情况并不理想[4]。一项横断面调查显示，农村中老年2型糖尿病患者HbA1c达标率仅为16.9%[5]。2014年数据显示，我国糖尿病医疗费用总支出达803.30亿，糖尿病人均治疗费用达2188.73元[6]。相对于老年患者而言，年轻患者的糖尿病负担会更重、危害更大。胰岛素治疗是实现有效血糖控制的重要武器，起始胰岛素治疗有助于快速有效地实现良好的血糖控制。但是，目前我国临床实践中患者起始胰岛素治疗时通常已处于疾病的中晚期阶段，病程多已达6~8年。此时，患者的平均HbA1c水平通常已较高，约三分之一的患者已经出现了并发症[7]。换言之，大部分患者起始胰岛素治疗时机较晚，难以充分发挥胰岛素的作用。目前临床常用的胰岛素种类繁复。我们常根据胰岛素在人体内起效和作用时间分为超短效胰岛素类似物如门冬胰岛素、常规(短效)胰岛素如人胰岛素、中效胰岛素如精蛋白锌胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)如地特胰岛素和德谷胰岛素、预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)如门冬胰岛素30、门冬胰岛素50以及最新型双胰岛素如德谷门冬双胰岛素。根据2017版《中国2型糖尿病防治指南》相关推荐，临床上选择胰岛素治疗时应坚持个体化原则，并做到及时起始。简单来说，当采用一种口服降糖药物（OAD）治疗后若患者HbA1c仍≥7.0%，即可起始胰岛素治疗；新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可起始胰岛素治疗[8]。根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素或双胰岛素作为起始胰岛素治疗。其中基础胰岛素应用原则和方法如下：
1. 当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂；2. 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3 U/公斤/天。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。3. 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
预混胰岛素作为起始胰岛素治疗方案应用原则和方法如下：
1. 根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次注射方案；
2. 每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 U/公斤/天，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。
3. 每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4 U/公斤/天，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。
如果应用双胰岛素如德谷门冬双胰岛素作为起始治疗，可选择每日1次或每日2次的注射方案，起始剂量10 U/天 或 0.1~0.2 U/kg/天，并根据患者的个体情况进行剂量调整。及时起始胰岛素治疗是确保2型糖尿病患者实现长期血糖达标并减少各种急慢性并发症的重要手段。在及时起始胰岛素治疗后，还要注意“趁热打铁”，及时做好合理充分的剂量调整。只有这样，才能充分发挥胰岛素这克糖致胜武器的最大效力。通过上述简单的知识科普，希望大家能够了解胰岛素起始治疗的必要性，熟练掌握起始胰岛素治疗的原则和方法，让血糖控制之路走得更平坦、更宽广，让自己的生活更健康、更美好！
1. Diabetes Metab. 2019 Jun;45(3):286-293. 2. JAMA. 2017;317(24):2515-2523.3. J Diabetes Investig. 2016 Mar;7(2):155-65.4. 中国糖尿病杂志，2014，22(7): 594-598.5. PLoS One. 2018 Jun 1;13(6):e0198343.6. 中国卫生经济.2017;36(4):17-19.7. Diabetes Technol Ther, 2015, 17: 735-44.8. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1): 4-67.
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