基层三个合理处方的点评

2019/12/16 16:27:32来源：红杏e生作者：徐进学

摘要

一个医师的水平高、低，通过处方可以看出一、二。水平高的医师不但处方合理，其疗效亦会很明显，反之，水平低的医师，其处方的合理性不高，其疗效亦得不到保障。基层医疗机构，在设备、人员方面无法与大医院相高，但通过不断学习，不断总结经验，是可以提高处方的合理性，从而提高疗效的。本文就本人在临床上所见的几个合理的处方写出来，与大家共享。

关键词：处方、合理性

例一

患者张XX，男，40岁，因“发热、咳嗽、咳脓痰一周”来院。既往身体健康，无药物及食物过敏史。体检：T:37.８℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：120/ 70 mmHg。神清，精神稍差，咽充血，双肺呼吸音粗糙，两下肺可闻及湿性罗音，HR 87 bpm，律齐，无杂音。辅助检查：血常规：WBC13.63×109L、Lym32.8%、 Gra58.7%、 RBC3.76×1012L、HGB124g/L、 PLT198×109L；超敏全血C反应蛋白２３.５mg/L；随机血糖7.2mmol/L　肺炎支、衣原体：CPN(-),MP(-)；全胸正侧位片；考虑右下肺少许感染。诊断：肺炎。

处方：

1、0.9％氯化钠注射液150ml＋（皮试）头孢派酮钠舒巴坦钠针剂2.5，静脉滴注，每日二次。

2、10％葡萄糖注射液100ml＋氨溴素针剂30mg，静脉滴注，每日一次。

3、急支糖浆100ml×１瓶，10ml每日三次。

4、复方锌布颗粒12包×１盒，备用。

点评：

患者有发热、咳嗽、咳脓痰症状，辅助检查支持肺炎的诊断，符合应用抗生素的原则。因头孢类抗生素是时间依赖型抗生素，故每日二次。对于肺炎，根据经验医学，肺炎的病原菌多为大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感杆菌等，部分年老患者可能会出现混合感染。在临床上，选用抗菌谱较广，且是杀菌的药物。本例患者选用第三代头孢类抗生素。
对于肺炎患者来说，抗生素治疗是必不可少的，但促进支气管，气管的分泌物排出同样重要，因此应用氨溴素及急支糖浆。
肺炎出现发热，给复方锌布颗粒备用，用以退热。本品为复方制剂，每包含葡萄糖酸锌0.1克，布洛芬0.15克，马来酸氯苯那敏2毫克。
治疗一周后，患者症状明显缓解，继续巩固治疗。

例二

患者刘XX，男，52岁，因“左足拇趾处红胀、疼痛二天”来院。既往有“痛风性关节炎”二十余年，无药物及食物过敏史。体检：T:36.5 ℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:120/ 70 mmHg。神清，精神稍差，左足拇趾处红肿、有压痛，活动受限。辅助检查：血常规：WBC10.10×109L、Lym33.6%、 Gra59.5%、RBC3.47×1012L、 HGB123g/L、 PLT206×109L；超敏全血C反应蛋白２0.5mg/L；随机血糖6.9mmol/L，肾功能：BUN9.00mm0l/L、Cr156.5um0l/L、UA526um0l/L；结合病史、临床表现、体检及辅助检查。考虑：痛风性关节炎。

处方：

1、5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松针剂10mg，静脉滴注，每日一次。

2、非布司他片40mg，每日一次，口服。

苯溴马隆片50mg，每日一次，口服。

碳酸氢钠片0.5，每日二次，口服。

控制含高嘌呤类食物（豆制品、海鲜、动物内脏、啤酒）摄入。

点评：

患者有“痛风性关节炎”二十余年，且肾功能有轻度损害，本次疼痛发作二天，因此止痛以糖皮质激素为主。秋水仙碱是痛风性关节炎的特效止痛药，但有时效性，一般在痛风性关节炎发作的24小时内有效，且有一定的副作用，现多被糖皮质激素及非甾体类消炎止痛药替代。
非布司他片为黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。减少尿酸生成。但在刚开始应用时，可能会引起痛风的发作，这是因为血尿酸水平的改变导致组织沉积的尿酸盐被动员出来，故应同时应用止痛药。
苯溴马隆片为抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄的药物，与减少尿酸来路的药物联合应用，使尿酸降低更明显。
在碱性环境下，尿酸更易溶解，更易随尿液排出体外，因此，应用碳酸氢钠片的目的是碱化尿液。
高尿酸血症是一个代谢性疾病，男性多发，尽管饮食的原因仅占20%，但适当控制饮食，尤其是高嘌呤类食物的摄入，对降低血尿酸是有帮助的。

例三

患者，高XX，男，46岁，因“头昏、头痛加重一周”来院。既往有“高血压病”十余年，无药物及食物过敏史。体检：T:36.5 ℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:180 / 100 mmHg。神清，精神稍差，咽无充血，双肺呼吸音清晰，HR 60 bpm，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，四肢活动可，病理征（-）；辅助检查：血常规：WBC8.23×109L、Lym31.2%、Gra62.5%、 RBC3.68×1012L、 HGB135g/L、 PLT227×109L；随机血糖6.8mmol/L；心电图：1.窦性心律 2.部分导联ST改变；追问病史，患者半月前多次检查血压均在正常范围。故自行停用降压药物(硝苯地平缓释片、美托洛尔片)。考虑：高血压病3级高危组。

处方：

1、20%甘露醇注射液250ml，快速滴注。

2、尼莫地平片20mg，口服。

经上述处理后观察患者半小时，患者头昏、头痛症状有所缓解，复查血压BP:160 / 90 mmHg。遂嘱患者回家继续按时服用硝苯地平缓释片、美托洛尔片，并进行血压监测，不要轻易停药。

点评：

患者有“高血压病”十余年，长期应用降压药。但未经监测，轻易停药，导致血压反跳，这种情况很容易因血压增高导致严重并发症，从而影响患者生活质量。针对这种血压突然增高，原先多考虑应用硝苯地平片10mg舌下含化，但临床应用过程中，硝苯地平片降压作用过于迅速，很容易导致因血压迅速下降，致脑缺血。现多用降压较温和的第二代二氢吡啶类钙拮抗剂，既可降压，又不致于导致脑缺血。针对高血压病的头痛症状，临时应用20%甘露醇注射液250ml 快速滴注可缓解症状。患者在未停用降压药时，血压控制尚可，本次血压增高为停药所致，故再次启用降压药时仍沿用原先降压药，继续观察降压效果及有否降压药副作用发生。

基层医疗机构受主、客观因素的限制，对疾病的诊治有一定的影响。全面、仔细了解患者的病情，在此基础上作出合理的处方，才能使患者受益最大。这也是基层医务工作者努力的目标。

参考文献

1.龙子江主编. 药理学[M]. 2013.

2.2016中国痛风诊疗指南．中华内科杂志—中华医学会风湿病学分会

3.陆再英，钟南山.内科学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：251-266