有种腹泻,是抗生素惹的祸

2019-9-10 15:51:53来源:白球鹰医学院

抗生素相关性腹泻(AAD)是指伴随抗生素使用而发生,也无法用其他原因解释的腹泻。


随着抗生素的广泛应用,AAD的发生近年来呈逐年增多的趋势,尤其是在有严重感染需要大剂量联合高效广谱抗菌药物治疗时尤为突出。


在限制滥用抗生素的时代,如何识别和防治AAD同样值得临床医师的关注。

 

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AAD:抗感染抗出的腹泻

 

几乎所有抗生素都可引起腹泻,但据相关调查,在接受抗生素治疗的患者中,AAD的发生率约为5%~39%。差异很大,是因为不同的抗生素发生AAD的可能性不同。


目前,临床上AAD的发生多与广谱抗生素如头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类等有关。


关于AAD的发生,临床公认的看法是抗生素破坏了肠内菌群的自然生态平衡,即生理性细菌明显减少,而需氧菌和兼性厌氧菌数量增加,导致肠道黏膜损伤和炎症。


按病情程度不同,AAD可以分为单纯腹泻、结肠炎或假膜性结肠炎(PMC)。


单纯腹泻最多见,临床症状比较轻,一般在应用抗生素4~10天后出现,表现为频繁解不成形便或水样便,腹泻次数3~5次/天,部分严重者会超过10次/天,但没有其他并发症,病程呈自限性,停用有关抗生素后症状多数会缓解。


结肠炎表现与单纯腹泻类似,但症状相对比较严重。


PMC最为严重,表现为每天≥5次的水样便,粪水中可见漂浮的假膜,伴有腹胀、腹绞痛及发热,有时被误认为原有感染性疾病的恶化。


如果持续使用相关抗生素,则症状加重,出现低蛋白血症、水肿、循环容量不足和电解质紊乱,严重者可并发中毒性巨结肠、穿孔甚至死亡。


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如何识别AAD?

 

任何人在接受抗生素治疗2个月内或住院72小时后发生腹泻,大便为水样、糊样,每天≥3次,连续2天以上,均应考虑AAD的可能。


目前临床上常采用排他法诊断AAD,应排除其他疾病引起的腹泻,如感染性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、病毒性肠炎及其他药物相关性腹泻。


大便常规及生化检查可早期提示AAD的发生,但轻中度患者基本正常,仅有部分患者出现外周血白细胞增多,往往>(10~20)×109/L,甚至高达40×109/L或更高,以中性粒细胞增多为主


大便常规可无特殊改变,仅有白细胞,多数无肉眼血便或黏液便。而PMC患者粪便中可见斑块条索状假膜。


由于难辨梭状芽胞杆菌(CD)是引起AAD最常见致病菌,因此实验室病原体检测的重点就是CD。


对AAD有确诊价值的是粪便厌氧菌培养,多数病例可有CD生长。对可疑病例,应行粪便CD的细胞毒素试验,如第1次检查结果是阴性,应复查。


此外,当诊断不确定时还可行结肠镜检查,对PMC具有确诊意义。不过要谨慎进行,对于重症及暴发型患者,要视情况而定,避免引发穿孔。


早期,部分AAD患者结肠镜下可见红斑、水肿、结肠溃疡或出血等黏膜病损。


随着病情进一步发展,结肠镜下可见PMC典型表现,结肠多片微隆起的斑块状或地图状黄色斑块,覆盖于中度炎症的黏膜表面,形成厚2~5mm,直径2~10mm的黄白色或黄绿色假膜,可相互融合成不规则片状、带状或沿皱襞分布的线状。


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如何治疗AAD?

 

首先,所有可疑或确诊为AAD的患者应立即停用抗生素,多数非感染性AAD患者停用当前抗生素后腹泻症状会逐渐好转。


如因原发病感染不能停用者,应尽量选用对肠道菌群影响较小的抗生素,如氨基糖苷类等。同时禁用麻醉剂和抗蠕动药物如阿托品、洛哌丁胺等,以免毒素滞留肠腔。


同时,维持患者基本生命体征平稳,补充体液和电解质,必要时应用免疫球蛋白以提高机体免疫力,重症患者应补充白蛋白等


其次,在病原学明确的AAD患者中应使用针对性抗生素


对于CD引起的AAD患者,推荐口服甲硝唑和万古霉素。轻、中度患者予以甲硝唑200~500mg,每日3次;重度患者予以万古霉素125mg,每日4次,共10天


万古霉素可减少患者腹泻次数(<3次/天),缩短腹泻时间,但存在价格偏高及发生耐万古霉素性肠球菌等问题。因此,美国感染学会、美国胃肠病学会和美国医院流行病学会均推荐首选甲硝唑治疗。


如症状仍持续或出现肠梗阻,应停用口服改为鼻导管注入或灌肠静脉治疗经验不一,但若需要,推荐使用甲硝唑,因其可在结肠内达到治疗浓度,而静脉用万古霉素则无效。


最后,口服微生态制剂对AAD有预防和治疗作用。


微生态制剂黏附于肠道上皮细胞后,定植形成稳定菌群,对宿主发挥生物屏障、营养、免疫、控制内毒素血症等作用,包括益生菌、益生元和合生素。常用的有乳杆菌、双歧杆菌制剂等


研究表明,无论是抗生素治疗初期还是中期给予益生菌制剂,均能显著减少AAD发生率,并缩短腹泻持续时间和腹泻次数。


对于已出现PMC的患者,用益生菌制剂配合适当抗生素治疗,不仅疗效增强,且有益于预防复发。


此外,极少数病情危重的患者,伴暴发性或难治性症状时,可能需要手术,约占所有病例的0.4%。主要适应证为内科治疗无效,伴进行性器官衰竭和中毒性巨结肠,CT显示病情恶化或有腹膜炎征象。


AAD发生率较高,且很难完全避免,为了减少AAD的发生,关键是合理选择和使用抗生素,尽量减少侵袭性操作,提高对AAD的认识,避免误诊、漏诊。

 

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