口服抗凝药——华法林，您知道吗？

在医院里，经常看到一些患者因下肢静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、心房颤动（房颤）、心脏瓣膜病等疾病，使用抗凝血药物来预防或治疗疾病。常用的抗凝药物有：肝素、华法林、尿激酶、利伐沙班等。

华法林具有口服易吸收，生物利用度高，价格便宜，疗效确切等优点，是用于预防和治疗这些疾病的常用药物。但是，很多人都知道华法林最主要的不良反应是出血。又因华法林治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等“缺点”。

很多人不愿使用或有顾虑；或者因认识不足没有按时服用、过早停用、没有定期监测等，导致华法林抗凝疗效差或出现出血等现象。为了能更安全、合理使用华法林，达到最佳治疗效果的同时又避免或减少不良反应发生。有必要了解一些华法林的相关知识。

华法林为香豆素类口服抗凝血药。抗凝作用机制是竞争性拮抗维生素K的作用。维生素K为肝脏合成凝血酶原（因子）的必须物质，还参与凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，缺乏维生素K可致这些凝血因子合成障碍，影响凝血过程而引起出血。所以华法林又被称为“维生素K拮抗剂”。

1. 华法林的监测  

使用华法林要监测INR（国际标准化比值）。INR衡量的是血液凝结的时间。INR值越高，血液凝结的时间越长。华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。大量研究提示INR＜2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。而INR＞3.0时，有可能增加出血的风险。因此，定期监测INR显得尤为重要！

监测频率：口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，如果INR稳定，可适当延长监测时间，每4周监测1次。如果需要调整剂量，可重复前面的监测频率直至INR再次达标。

2. 初始剂量与剂量调整

初始剂量1-3mg。华法林口服易吸收，生物度达100%，口服90分钟后血药浓度达峰值。半衰期（血浆药物浓度下降一半所需要的时间）为36-72小时，华法林口服2-7天后出现抗凝作用。2~4周达到目标范围。

急性期需要快速抗凝，因前3天血浆抗凝蛋白细胞被抑制，可存在高凝状态。可给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠使用5天以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

剂量调整：剂量调整应谨慎。如果INR一次升高或降低可不急于调整剂量，应寻找原因；如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，可数天或1-2周复查INR；如果连续测得INR值均在目标范围之外，可开始调整剂量。

调整方法：可升高或降低原剂量的5%-20%。即INR低了需增加华法林的剂量，高了需减少华法林的剂量。调整后还要加强监测。如果INR异常升高或出血时，应及时就诊，必要时立即停药，甚至静脉注射维生素K15-10mg。

1.华法林与药物的相互作用

华法林与很多药物间存在相互作用。服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药饮片时应加强监测INR。华法林的血浆蛋白结合率为99.4%，与阿司匹林、保泰松、甲苯磺丁脲等血浆蛋白结合率高的药物竞争血浆蛋白结合部位，使华法林的血药浓度升高，作用增强。

与氯霉素、西咪替丁、甲硝唑、环丙沙星、异烟肼等肝药酶抑制剂合用，可抑制华法林的代谢，血药浓度升高，增加抗凝作用。与广谱抗菌药物合用，因抑制肠道细菌使维生素K合成减少，使华法林抗凝作用增强。

一些具有活血化瘀作用的中药如当归、丹参、红花、三七等也可增加华法林的抗凝作用。故与以上药物合用时，需要监测INR，必要时适当减少剂量。

与苯巴比妥、卡马西平、利福平、苯妥英钠等肝药酶诱导剂合用，可加速华法林的代谢，减弱其抗凝作用。合用时应当适当增加剂量。但当停用这些药物时，又要根据INR值适当减少剂量。

2.食物的影响

一些蔬菜和水果如：包心菜、黄豆、豆油、豆腐、大蒜、洋葱、海带、胡萝卜、油菜籽油、葡萄柚、芒果等等，会对INR产生影响。在服用华法林期间，食用这些果蔬的量应稳定。

参考资料:  《新编药物学》《华法林抗凝治疗的中国专家共识》