遇到急性心衰患者,基层医生如何处理?

2019/4/18 14:20:39来源:基层医师公社

俗话说,救人一命胜造七级浮屠,那么作为基层医生,我们没有太多的检查条件,怎么判断急性心衰,或者为急性心衰患者争取更多的治疗机会,是我们应该去做的。

急性左心衰该怎么进行抢救?首先需要了解下引起心衰的病因。



一、病因

                

心力衰竭,顾名思义,即是心脏收缩乏力,使心脏不能将回心血量全部排出,心搏出量减少,引起肺静脉淤血动脉系统严重供血不足,导致心肌收缩乏力的病因很多,大致可归纳为以下3种情况,前负荷增加、后负荷增加、心肌收缩乏力。


1. 引起心脏前负荷增加的疾病


所谓前负荷就是容量负荷,也就是血多了,可见于以下疾病,所有瓣膜关闭不全疾病、先天性心脏病、贫血、甲亢、动静脉瘘等。

记忆歌诀:“关心前夫的评价。”

关即:心脏瓣膜关闭不全(主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等);

心即:先天性心脏病,前夫即:前负荷增加,评即:贫血,价即:甲亢。


2. 引起后负荷增加的疾病


后负荷又称为压力负荷,即体循环高压,如高血压、心脏瓣膜狭窄、肺动脉高压。

记忆歌诀:“后夫提刀宰肥羊。”

后夫即:后负荷(压力负荷);

提即:体循环高压,如高血压,宰即:瓣膜狭窄(主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、流出道梗阻等);

肥羊即是:肺动脉高压。


3. 心肌收缩乏力


心肌自身损害可导致心肌无力引起心衰,如急性心肌梗死、急性重症心肌炎、药物引起的心肌损害等。


4. 另外, 主动脉夹层、严重的心律失常、心包积液、心包压塞等均可导致血流动力学障碍引起心衰。



二、临床表现


急性心衰表现为迅速发生或者加重的心衰症状和体征,多发生在慢性心衰的基础上或者以急性起病。


1. 急性肺水肿


急性肺水肿是急性左心衰最常见的临床表现,典型发作为突然发病,出现严重气急、端坐呼吸、面色苍白、咳嗽(泡沫样谈),严重患者可出现粉红色泡沫样痰,口唇青紫,大汗淋漓、心率、脉搏增快等症状,血压升高或者低于正常等,肺部可听诊可闻及广泛的湿罗音或者水泡音,心尖部可闻及奔马律,但通常会被肺部啰音掩盖。

说到这就要说下Killip分级:可以大致判断患者的病情严重程度。


Ⅰ级:无心力衰竭征象,病死率低

Ⅱ级:轻至中度心力衰竭,肺部啰音出现范围小于两肺野的50%,持续性窦性心动过速或其它心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10- 20%。

Ⅲ级:重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺部啰音出现范围大于两肺的50%,病死率可达40%。

Ⅳ级:出现心源性休克,收缩压小于90mmHg,尿少于每小20ml,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率大于100次/分,病死率可达 95%。


2. 休克


由于患者心排量下降导致休克,即为心源性休克,可表现为血压下降、四肢厥冷等休克体征。


3. 晕厥


由于心脏排血量下降,脑部供血不足,可导致患者出现晕厥,通常发作大多短暂,意识通常可立即恢复,但晕厥若不及时纠正,可出现肢体抽搐、呼吸暂停、发绀等引起阿斯综合征。

急性心力衰竭一般通过上述临床表现,即使在基层、诊所、村室诊断急性心力衰竭一般不难,但需要仔细询问患者的发病情况、既往史、相关检查等,而且需要与支气管哮喘持续状态、急性肺栓塞、肺炎、COPD、ARDS等疾病相鉴别。



三、治疗


治疗通常有句经典的话“端坐位、腿下垂、强心、利尿、打吗啡”。

首先应该将患者取端坐位或者卧位,两腿下垂,减少回心血量。下面介绍下几种常用药物。


1. 给氧:


血氧饱和度低于90%通常需要给予氧气吸入,针对氧分压严重降低患者需要给予间歇气道正压通气。

但需要注意血氧饱和度高于90%不应该给予常规吸氧,以免引起血管收缩或者心排量下降。


2. 利尿剂:


一般首选呋塞米注射液,通常20-40毫克静脉给药,一般6小时总量不超过80毫克,需要注意:严重低血压(收缩压小于90毫米汞柱)尤其是主动脉狭窄、急性心肌梗死患者不宜使用。


3. 正性肌力药物:


即所谓的强心剂,通常使用洋地黄类药物,如西地兰,一般可使用0.2-0.4毫克,稀释后静脉推注。

急性心力衰竭使用正性肌力药物需要权衡利弊,血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用,但血压下降或者低灌注时尽早使用,体循环淤血减轻时应该尽早停用,需要个体化治疗,同时急性心肌梗死、低钾、肥厚心肌病、预激综合征患者禁用。


4. 血管扩张剂:


(1)硝酸甘油注射液,一般通常5-10ug静脉滴注,可以降低心脏负荷,但使用时需要监测血压,防止血压过低,根据血压调整药物滴注速度,防止医源性低灌注。

(2)硝普钠注射液,可从小剂量开始,一般为10ug,疗程一般不超过3天,长期用药可导致氰化物中毒,停药需要逐渐减量,防止反弹。


5. 控制出入水量


肺淤血或者水肿明显者需要严格控制输液量和补液速度,一般液体控制在1500毫升以内。


6. 镇静:


可选择吗啡注射液,一般3-5毫克,可改善患者烦躁不安情绪,减少回心血量,降低后负荷。但是二氧化碳潴留、COPD、低血压、休克、意识障碍等患者禁用。


7. 支气管扩张剂:


一般选择氨茶碱,0.125-0.25克,静脉滴注,可兴奋心脏、增加心肌收缩力,但需要注意冠心病急性心肌梗死、严重心动过速患者不宜使用。


8.乌拉地尔:


该药物具有外周和中枢双重扩血管作用,可有效降低血管阻力,降低后负荷,增加心排血量,降低心肌耗氧量,静脉注射12.5-25毫克,适用于高血压心脏病、冠心病、扩张性心肌病引起的急性左心衰。


9.多巴酚丁胺:


该药物短期使用可缓解临床症状,一般通常以100-250ug/分钟静脉滴注。


10.磷酸二酯酶抑制剂:


米力农,首剂25-50ug/kg静脉注射,后以0.25-0.5 ug/kg 静脉滴注。


11.左西孟旦:


是一种钙离子增敏剂,于肌钙蛋白C结合促进心肌收缩,还可介导ATP敏感的钾通道发挥血管舒张作用。


急性心力衰竭会引起严重的呼吸困难,造成身体多器官缺氧,治疗不及时的话,可能会引起心源性休克、阿斯综合征等并发症,甚至危及生命。 

因此,我们掌握上述药物的使用,了解相关药物适应症及禁忌症,可以为患者进一步治疗获得抢救时机,能够挽救患者生命。