痛风急性发作,先止痛or降尿酸?错了会更痛!

2021-8-23 8:40:08来源:基层医界作者:胡建芳

随着我国经济快速发展,人民物质生活极大丰富,生活方式及饮食结构发生巨大改变,动物产品及高嘌呤食品摄入明显增加,随之而来的就是痛风的发病率越来越高,已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病,大量的高尿酸血症人群成了痛风患者庞大的后备军。


痛风一旦急性发作,剧烈的疼痛严重影响患者的日常生活,人们的第一反应是“医生,快点给我把尿酸降下来!”痛风急性发作,先止痛还是先降尿酸?错了会更痛!快让家庭医生来支招。



急性发作期,不可盲目降尿酸!


临床上,有些痛风急性发作期的患者向医生诉苦“为什么我用了降尿酸药物后,关节疼痛非但没缓解,反而更痛了,这是怎么回事?”


众所周知,痛风病理生理是骨关节、肌肉、皮肤、血管周围尿酸大量沉积,服用降尿酸药后,血液中的尿酸降低了,沉积在组织中的尿酸必然向血液转移,刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶,从而诱发急性痛风的发作。


正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风,因此,在痛风的急性发作期,应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定。不主张在急性发作时用降尿酸药物,而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后,才可以加用降尿酸药物。而且一定要注意从小剂量开始,缓慢增加,使血尿酸逐渐平稳下降,避免显著波动。若患者服用降尿酸药期间出现急性发作,为维持血尿酸浓度相对稳定,也不可停药,可在服用降尿酸药物的同时,配合小剂量的秋水仙碱或非甾体类消炎药。


急性发作期如何止痛?


急性发作期可选用秋水仙碱和非甾体抗炎药(吲哚美辛、布洛芬)以缓解关节的局部疼痛。伴有严重全身症状而秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗无效者,可采用糖皮质激素治疗,激素需要在医生指导下使用。


01

使用非甾体类抗炎药缓解症状

非甾体类消炎药主张早期和足量,即在发作的头1~2 天予最大量,待症状得到一定缓解后迅速减至常规量,疗程 4~10 天。常用药物包括布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸等,注意非甾类抗炎药之间不得联用。其副作用主要是对胃肠道有一定的刺激作用,服用时应同时加用胃黏膜保护剂(如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等)。


02

秋水仙碱是终止发作的特效药

服用越早效果越好,一般建议在发作 24 小时内开始服用,75%的患者在用药12~18h后见效,90%的患者在用24~48h疼痛消失,疔效持续48 ~ 72h。传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg(2 片),以后给予 0.5 mg口服,一日3次至疼痛缓解。


秋水仙碱使用注意事项:

(1)老年人、胃肠道疾病、心功能不全及肝肾功能有潜在损害者应减少剂量或慎用。

(2)用本品治疗急性痛风,每一个疗程应停药3日,以免发生蓄积中毒。

(3)尽量避免静脉注射或长期给药,即使痛风发作期也不要静脉注射与口服并用。

(4)痛风关节炎症状控制后可继续减量、短程与降血尿酸药联用,以防痛风复发。

(5)用药期间应定期检测血象与肝肾功能。


03

糖皮质激素。

如果二者治疗效果欠佳,可短期使用糖皮质激素,短期使用激素的不良反应较少见。口服泼尼松 0.5 mg/(kg·d)连服2~3 天,之后每 1~2 天减少 5 mg,10~14 天渐减完。


04

碱化尿液。

尿酸在碱性尿液中溶解度比在酸性尿液中更高,通过碱化尿液,可以促进尿酸的溶解和排泄,有助于缓解急性期痛风症状、防止尿酸性肾结石的形成。碳酸氢钠(小苏打)是目前临床上最常用的碱化尿液的药物。治疗痛风强调要碱化尿液,尿液最佳 PH 值在 6.2~6.9。因此,在服用促尿酸排泄药期间,应注意监测尿液 PH,并根据检测结果及时调整小苏打药量,以使尿 PH 控制在合适的范围,同时教育患者多饮水,每日饮水量在2000ml以上。


05

疼痛严重者,建议联合用药

可选择“秋水仙碱+糖皮质激素激素”或“秋水仙碱+非甾体类消炎药”;但不建议“非甾体类消炎药+糖皮质激素激素”,因为该方案对胃肠黏膜损害明显,容易导致消化道出血。


合并消化道溃疡出血,止痛别乱来!


认真全面评估患者疼痛程度及合并疾病,有针对性选择止痛药物。


(1)若患者处在消化道溃疡活动出血期,关节肿痛程度不太严重,可暂时不用止痛药物,防止加重出血。因为急性痛风发作往往有自限性,数日之后疼痛多可自行缓解。


(2)若患者处在消化道溃疡活动出血期,同时关节肿痛难以忍受,痛风三类常规止痛药物均会加重出血,除了局部冷敷,可尝试使用芬太尼透皮贴剂。


该药属于强阿片类药物,其镇痛作用与吗啡相当,由于不经过胃肠道吸收,因此胃肠道反应较轻,出血风险相对较小,一贴作用可以维持 2~3 天。为降低出血风险,嘱患者绝对忌酒,给予保护胃粘膜的药物


关节红肿热痛,局部热敷缓解疼痛?错!


在大众的常规认知中,热敷可以缓解各种各样的疼痛,痛风急性发作,选择热敷同样有效?错!


在痛风急性发作期,切记不可在此时进行按摩和热敷,热敷会扩张血管,加重局部肿胀及疼痛。



嘱患者尽量减少活动,卧床休息,抬高患肢;采取可采取冰敷(或硫酸镁湿敷),这样可以降低温度,缓解红肿和疼痛。


此外,外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。对局限于 1~2 个关节的持续痛风发作,为快速有效缓解症状,可关节腔内注射长效甾体类激素(如复方倍他米松或曲安奈德)。


痛风是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所导致血尿酸增高的一组异质性疾病。随着人们饮食结构和生活方式的改变,高尿酸血症的发病率逐年上升,我国成人患病率超过 20%,高尿酸已然成为继高血压、高血糖、高血脂之外的“第四高”, 家庭医生在面对这类人群时,要加强健康教育宣传,采取个性化服药方案,让患者远离痛风危害。



参考文献:
1、王卫平、孙锟等.《儿科学(第九版)》.人民卫生出版社.2018.07
2、王庭槐.《生理学(第九版)》.人民卫生出版社.2018.08