疼痛种类那么多,那止痛药又该怎么选择?

2017-10-10 15:01:43来源:医学之声作者:ivy

疼痛为组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛为疾病表现出来的一种症状,疼痛可为胀痛、刺痛、钝痛、绞痛等表现。创伤会引起疼痛,炎症会引起疼痛,肿瘤会引起疼痛,吞咽会引起疼痛,呼吸会引起疼痛……疼痛带来的精神创伤可让人“痛不欲生”。


▍临床上面对什么样的疼痛,我们该及时处理呢?


(1) 需要紧急评估处理的严重情况,如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等;如癌痛,通风引起通风石疼痛,外伤后骨折引起剧烈疼痛等。


(2) 影响康复的精神和职业因素,包括:术后疼痛可影响恢复,关节疼痛等。


▍止痛药选择的五大原则


(1)重视健康宣教:疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪,因此需要重视对患者进行健康教育,并与其沟通,以得到患者的配合,达到理想的疼痛治疗效果。 


(2)合理评估:需对每个疼痛患者进行评估,了解其疼痛程度。


(3)尽早治疗疼痛:疼痛一旦变成慢性,治疗将更加困难。因此,早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗,提倡超前镇痛,即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,如术后给镇痛泵。 


(4)多模式镇痛:将作用机制不同的药物组合在一起,发挥镇痛的协同或相加作用,降低单一用药的剂量和不良反应,同时可以提高对药物的耐受性,加快起效时间和延长镇痛时间。目前,常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)等的联合使用,以及 NSAIDs 和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。 


(5)个体化镇痛:不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异,因此镇痛方法应因人而异,不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。


▍临床上,这几种常见的镇痛药该怎么选择?


1、对乙酰氨基酚(酚痂片):


优点:可抑制中枢神经系统合成前列腺素,产生解热镇痛作用?对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药相比副作用更少,它不刺激胃黏膜?不影响血小板功能?对乙酰氨基酚具有中枢性抗伤害作用,还可通过抑制下行的 5-羟色胺通路和中枢 L-精氨酸/一氧化氮通路发挥作用?


临床使用

单独应用对轻至中度疼痛有效,与阿片类药物联合应用,可发挥镇痛相加或协同效应,不良反应小,对合并发热患者可有退热作用,过量可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。


2、非选择性 NSAIDs(醋氯酚酸片)


临床应用:

所有非选择性 NSAIDs 药物均可用于患者术后轻?中度疼痛的镇痛,或中重度疼痛的多模式镇痛治疗?


临床注意

(1)无呼吸抑制作用,但胃肠副作用较大,特别在有消化性溃疡史,服用抗凝药?皮质激素?阿司匹林的患者中,发生胃肠道不良反应的危险性较高?(2)抑制血小板功能,用药后可能会增加出血时间;当患者已有肾脏损害?低血容量和血管紧张素转化酶抑制时,非选择性。


(3)NSAIDs 的肾脏副作用风险增加?使用非选择性 NSAIDs 必要时要加用 H:受体阻断剂?质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂,或改用选择性 COX-2 抑制剂?


(4)对于老年(年龄 > 65 岁)?存在心脑血管病病史或高危因素及肝肾功能损害患者,非选择NSAIDs应谨慎使用,充血性心力衰竭?近期接受冠状动脉旁路移植术的患者禁用?


3、选择性 COX-2 抑制剂(西乐葆)


对 COX-2 具有高度抑制作用,通过降低前列腺素样递质的合成而达到抗炎镇痛的目的?选择性 COX-2 抑制剂可用于患者的术后轻?中度疼痛的镇痛,或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。


优点:

它不影响血小板功能,不增加出血时间。研究表明,短期使用其发生胃溃疡的比率与安慰组相似。


西乐葆以及醋氯酚酸片都可用于缓解骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎以及成人急性疼痛。


由于西乐葆为磺胺类药物,故不可用于磺胺类药物过敏者。


西乐葆以及醋氯芬酸片用药禁忌

不可用于服用阿司匹林以及其他NSAIDs 后诱发哮喘或荨麻疹者;禁用于心脏搭桥手术的手术期疼痛以及重度心力衰竭患者。


禁用于消化道溃疡出血或有胃肠道出血患者。


4、 曲马多


是一种非阿片类中枢性镇痛药?该药为人工合成?可用于治疗中等至严重的疼痛?用药后可能有多汗?恶心?呕吐?眩晕?口干?疲劳等不良反应?


曲马多抑制呼吸的风险相对较小,对胃肠运动功能的抑制作用小于吗啡,因此便秘较少?曲马多可与对乙酰氨基酚?非选择性 NSAIDs?选择性 COX-2 抑制剂等合用起协同作用。


因此,临床工作中,各种镇痛药其机制各不相同,其优势以及副作用各不相同,我们要了解药物特点,切忌一成不变的用药,要根据患者的个体化镇痛,对于消化道溃疡或出血患者禁用非选择性 NSAIDs,避免长期使用选择性 COX-2 抑制剂,联合用药时不可同时使用两种或两种以上的NSAIDs;对于术后疼痛的多模式镇痛,除非禁忌,应持续使用选择性 COX-2 抑制剂、非选择性 NSAIDs或对乙酰氨基酚等,严重适时联用其他镇痛药物。