咳嗽只会抗感染?基层解决慢性咳嗽就分两步!

2019-11-19 14:10:47来源:全科论坛
咳嗽是人体的防御性反射,通过咳嗽引起的肺内空气喷射,可以将呼吸道异物或分泌物排出体外,有利于疾病的康复。


但如果咳嗽一直存在,由急性转为慢性,常会对患者的工作、生活造成严重的不良影响。慢性咳嗽是基层医生经常遇到的病症,应如何开展慢性咳嗽的诊治呢?


到底什么是慢性咳嗽?

 
首先我们要明确什么是慢性咳嗽。它的初步诊断包含3个条件:
 
 通过病史询问和体格检查确定咳嗽为主要症状(重点询问是否正在服用ACEI类药物);
 明确咳嗽持续时间大于8周
 胸片结果提示肺部无明显病变
 
即慢性咳嗽患者是以咳嗽为唯一或主要症状,咳嗽症状持续8周以上且胸片未见明显异常者。

5大病因

 
2018年我国咳嗽指南指出:慢性咳嗽的最常见病因包括上气道咳嗽综合征(UACS)咳嗽变应性哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC),变应性咳嗽(AC),这五个病因占门诊慢性咳嗽病因的70%-95%


1、上气道咳嗽综合征(UACS/PNDS):包含咽、喉、扁桃体、鼻部疾病引起的以慢性咳嗽为主要表现的综合征。患者具有鼻部、咽部基础疾病史,症状除咳嗽、咳痰表现以外,有鼻咽部相关的不适,如鼻塞、鼻腔分泌物增加、咽后黏液附着及鼻后滴流等感觉。
 
推荐检查:怀疑鼻窦炎时,首选CT检查,必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。
 
2、咳嗽变应性哮喘(CVA):以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊哮喘类型,是我国慢性咳嗽最常见病因。患者特征性表现为夜间刺激性干咳,虽无明显喘息、气促的症状或体征,但存在气道高反应性
 
推荐检查:支气管激发试验,诊断条件满足PEF日平均变异率>10%或支气管舒张试验阳性,诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高也有助于诊断。
 
3、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):疾病气道嗜酸粒细胞浸润为特征,不影响肺和气道功能。患者常表现为某些刺激因素(油烟、异味、冷空气等)诱发的慢性刺激性咳嗽,患者无气喘、呼吸困难等症状
 
推荐检查:诱导痰细胞学检查(嗜酸粒细胞比例>2.5%)。肺通气功能正常,无气道高反应性,PEF日平均变异率正常。
 
4、胃食管反流性咳嗽(GERC):是胃食管反流病的一种特殊类型,由胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致慢性咳嗽为主要表现症状的疾病,40%~68%的患者还可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状。
 
推荐检查:24 h食管pH值-多通道阻抗监测。即使监测结果正常,也不能排外该病可能。
 
5、变应性咳嗽(AC):患者有过敏性疾病史或过敏物质接触史,表现为慢性咳嗽,多为刺激性干咳。痰嗜酸粒细胞正常,无气道高反应,临床上表现为刺激性干咳。
 
推荐检查:外周血常规、变应原性皮试,血清IgE检查。


通过开展一系列检查,往往可以进一步明确病因,提供针对性治疗。但对慢性咳嗽的各种病因进行全面的辅助检查,在基层医院和一些未引进相关检验设备的大医院并不容易实现。因此,以临床线索为导向的经验性治疗往往更有用武之地

经验性治疗两步走

 
步骤1根据患者病史推测可能的病因进行相应治疗,治疗有效则初步诊断得到印证。
 
患者如有夜间或凌晨刺激性干咳,可先按CVA进行治疗,首选支气管舒张剂和ICS(吸入性糖皮质激素)
 
患者如咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感则优先考虑GERC,予抑酸剂或联用胃肠促动力药
 
患者咳嗽后伴流涕、鼻塞、频繁清喉、鼻后滴流感,可按照(UACS/PNDS)治疗,如考虑为变应性鼻炎引起,则推荐使用抗组胺药联合鼻腔吸入糖皮质激素;如判断为细菌性鼻窦炎引起,则推荐用阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类抗生素药物作用不少于2周,同时联合吸入糖皮质激素疗程3个月以上
 
临床线索为导向的经验性治疗存在明显的局限性,比如鼻后滴流感并非UACS独有,很多UACS者并无鼻后滴流或反复清咽喉的动作;近一半的GERC仅仅以咳嗽为唯一症状,而不伴有反流、烧灼感等。针对于此,我们用后续步骤进一步补充。
 
步骤2:将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽、UACS和GERC三种。
 
其中激素敏感性咳嗽包含CVA、EB、AC,可以统一使用吸入性糖皮质激素(ICS)进行经验性治疗。具体操作:先口服小剂量糖皮质激素(口服泼尼松10-20mg/d连续1周),症状缓解后改为ICS治疗,同时可联合β2受体激动剂,疗程8周以上。推荐复方制剂布地奈德/福莫特罗,氟替卡松/沙美特罗等,缓解咳嗽方便有效。
 
若短期口服糖皮质激素症状未缓解,则考虑为UACS和GERC,接下来就对应这两种可能,选择其一进行治疗,如治疗后症状好转则可明确诊断。美敏伪麻溶液和复方甲氧那明可用于UACS、AC的经验性治疗
 
通过依次进行的覆盖治疗,虽然可能治疗有效,但不知道确切病因,它作为补充办法,可以简化治疗流程、提高治疗的成功率。


另一种方法:以病因为导向的经验性治疗
 
按五个病因治疗的难易程度进行分类,优先治疗常见、简单且起效快的病因,后处理少见、疗程长、起效慢的病因。这种方法适用于疾病特征不典型,或可能同时存在多种病因的情况
 
具体操作,先针对CVA、UACS、AC予复方甲氧那明治疗1周,有效则继续治疗;如无效则针对CVA(支气管舒张剂无效者)和EB,予口服小剂量激素治疗1周,有效者改用ICS,或联合β2受体激动剂维持治疗,无效者则切换针对GERC的抗反流治疗。此方法同样能取得较好效果。

经验性治疗3大注意要点

 
1、CVA、UACS、AC、EB的经验性治疗疗程为1-2周,GERC则至少2-4周;口服糖皮质激素一般不超过1周。对治疗有效者,需回归到相应咳嗽病因的标准化治疗方案上进行后续治疗。
 
2、咳嗽伴有咳脓痰、流脓鼻涕者可用抗菌药物,但多数病因与感染无关,经验性治疗时应避免滥用抗生素
 
3、经验性治疗有一定的盲目性,缺乏全面的辅助检查也可能造成一些严重疾病,如支气管肺癌的漏诊。对于不能用经验性治疗缓解症状的患者,要及时考虑转诊至上级医疗机构进行进一步诊治。