有一种吃药治不好的胃病—食管裂孔疝

2018-7-24 10:12:12来源:胃肠病作者:郭远征

“治不好的”反酸烧心


  

今年60岁的王阿姨有个烧心、反酸的老毛病,有时伴有吞咽困难、胸痛、饭后吐酸水等症状,很多大夫都认为是胃食管返流病,但是,医生开了一大堆胃药,吃了效果总是并不明显,反酸烧心搞得王阿姨夜不能寐,苦不堪言。


前几天,王阿姨感觉症状有所加重,来到我们科进一步检查,于是让她做了消化道造影,原来王阿姨得了一种吃药治不好的病:叫食管裂孔疝的病。


微信图片_20180724100750_副本.jpg


那么什么是“食管裂孔疝”?要怎么治疗才有效呢?


1.什么是食管裂孔疝?



我们胸腔和腹腔之间有一个类似“天花板”的分隔,叫膈肌,膈肌上有一个裂孔叫食管裂孔,食管穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔与胃相连。


正常情况下食管裂孔刚好可容纳食管通过。我们腹腔内压力大于胸腔,当食管裂孔过大,于是压力差会将胃的一小部分“吸入”胸腔内,就称为食管裂孔疝。


微信图片_20180724100846.jpg


一般分为四类:


  • Ⅰ型又叫做滑动性食管裂孔疝:最常见,约占所有食管裂孔疝的75%-90%。滑动性食管裂孔疝的食管长度是正常的,只是胃食管结合部及部分胃腔随着扩大的食管裂孔疝进入胸腔,常在平卧时出现,站立时消失。


  • Ⅱ型食管旁疝:较少见,仅占裂孔疝的5%~20%,表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔,而胃食管结合部位置正常。


  • Ⅲ型混合型食管裂孔疝:是前两型疝共同存在,具有前两型疝的共同特点。


  • Ⅳ巨大型食管裂孔疝:可以认为是Ⅱ、Ⅲ型继续发展的结果。胃疝入胸腔的部分比较巨大,可以达到胃1/3以上,甚至是部分网膜、结肠和脾脏等其他脏器,危害最大,治疗起来也更复杂,常常需要使用补片。



2.食管裂孔疝是怎么形成的?



主要有先天性因素和后天性因素。

先天性主要是存在先天发育障碍,如食管周围的膈肌脚发育不良,可以同时伴有短食管,从而形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱。


后天性的主要由于膈食管筋膜、食管周围韧带的松弛和腹腔内压力增高等因素诱发。一般更倾向于后天性的因素是致病的主因。除了一些先天性的幼年患者外,大部分食管裂孔疝见于中老年患者。


  • 食管发育不全的先天因素。


  • 食管裂孔部位结构,如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。


  • 长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。


  • 手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。


3.食管裂孔疝跟胃食管反流病是什么关系?



胃的一部分疝入胸腔后,一方面由于膈食管裂孔松弛,另一方面,改变了膈食管裂孔、贲门的位置;

抗反流屏障大大削弱;胃液进入食管次数增多,高度增加,停留时间延长,损伤食管及以上部位的粘膜,形成胃食管反流病,甚至食管癌。


4.食管裂孔疝有那些症状?



较小的食管裂孔疝患者早期有的没有症状,或者只有进食后出现饱胀、胸闷等轻微不适感,多可自行缓解。


食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,随着病程的延长,疝逐渐增大后会引起较明显的胃食管反流表现,此时食管裂孔疝患者的胃就像一个没有瓶盖的醋瓶,胃酸晃一晃就容易溢出,很容易反流到食管腔内而引发各种各样的食管反流症状。


1、胃食管反流症状

  

典型的症状是烧心、反酸、嗳气、胸痛、吐酸水等;有时出现一些不典型表现如:阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉头异物感等,其实都是酸反流至食管的表现,严重者食管反流进入气管还会出现哮喘及吸入性肺炎等。

  

随着病程的延长,疝渐增大后会引起比较明显的胃食管返流表现,此时食管裂孔疝患者的胃好似一个没有瓶盖的醋瓶,胃酸晃一晃就溢出,很容易反流到食管腔内而引发各种各样的食管反流症状。

  

2、并发症相关症状

  

  • 出血:

    裂孔疝有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血。

     

  • 反流性食管狭窄:

    在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难,吞咽疼痛,食后呕吐等症状。

     

  • 疝囊嵌顿:

    一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。


3、疝囊压迫症状:


  • 当疝囊较大压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难;

  • 压迫心肺、纵隔,可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状;

  • 压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难,从而危及生命。


5.食管裂孔疝出现症状的诱因有那些?



微信图片_20180724100923.jpg

暴饮暴食、便秘、肥胖、弯腰、皮带过紧、妊娠、剧烈咳嗽、猛抬重物、吸烟、饮酒等。


6.食管裂孔疝怎么诊断?



微信图片_20180724101000_副本.jpg

由于本病相对一般的“胃食管返流”较少见,且无特异性症状和体征,诊断较困难,对于有胃食管反流症状,反复治疗无效、年龄较大,肥胖,且症状与体位明显相关的可疑患者应考虑此病。


诊断食管裂孔疝除了症状、体格检查外,常规的检查手段是胃镜和上消化道造影,食管测压,其中X线检查仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。


  • 上消化道造影示膈上显示疝囊及胃黏膜皱壁;


  • 胃镜示齿状线上移2cm或更多,贲门口扩大松弛,His角变钝或消失,膈食管裂孔宽大而松弛;


  • CT发现食管下端纵隔内有疝囊;


  • 腹部超声示出现膈上囊疝、隔上囊疝出现胃粘膜;


  • 食管压力测定示食管下括约肌与膈脚高压带分离,且LES压力明显减低(诊断食管裂孔疝准确率较高)。


7.为什么有时胃镜检查有食管裂孔疝有时没有?



滑动型食管裂孔疝是食管裂孔疝的最常见类型,约占其总数的90%以上。当胃上滑动至胸腔时,可以发现,当下滑至原来的位置时,胃镜下就不能诊断。


8.食管裂孔疝有什么危害?



由于食管裂孔疝严重损害食道的抗返流屏障,造成胃酸反流的明显症状且不易控制;还影响食道的廓清功能,食物和反流的胃酸积于疝腔内,从而加重症状。


  • 该病不仅严重影响病人的生活质量,而且可引起食管癌前病变,其危害三部曲为:

      反流性食管炎?Barrett食管(癌前病变)?食管癌


       该病病人合并食管腺癌的发生率较普通人群高3O~5O倍。

       一般而言.约10%的反流性食管炎发展为Barrett食管,后者发展为食管癌的        危险性可达8%~4O%。


  • 当疝囊较大压迫心肺、纵隔,可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状;

    压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难,从而危及生命。


  • 此外,胃食管反流还可造成上消化道出血和反流物误吸人肺等严重后果。



9.食管裂孔疝怎么治疗?



1:内科保守治疗
 

  • 改变生活习惯:

    减少脂肪摄入,避免大块食物,减少刺激胃酸分泌和反流的食物如酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等;

    戒烟;

    减肥;

    进食后三小时内避免睡眠,进食后多活动;

    睡眠时抬高床头;

    减轻工作压力。

  • 服用制酸、抑酸药物:

    大多数患者可通过制酸抑酸药物来减轻或控制反流症状。
     

  • 服用胃动力药:

    可加用吗丁啉以增强食管和胃动力来解症状。


2.外科手术治疗:

经保守治疗无效,需行手术治疗。
  

对于Ⅱ、Ⅲ型疝及症状较重的Ⅰ型食管裂孔疝患者,以及出现食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管、食管功能检查证实有较严重的胃食管返流存在、严重出血及吸入性肺炎等应积极采取手术治疗。


微信图片_20180724101048_副本.jpg


10.食管裂孔疝怎么预防和生活调理?



对本病除了规范治疗,日常的生活调理也非常重要!

  

  • 慢进餐要细嚼慢咽:一可控制食量,二可减少粗糙的食物擦伤食管黏膜。

      

  • 不饱食在短时间内吃进胃里的食物过多:胃体积增大,胃内压力增高,胃内容物就容易反流到食管腔内引起烧心,胃疝入食管裂孔之上便有胃胀或痛的感觉。

      

  • 选好食物品种:太甜、太油腻、太辣、太黏和难消化的食物要少吃,粥食易引起反酸,所以患者喝粥也要有个度。

      

  • 餐后注意坐姿:餐后不宜坐在低矮的沙发上,尽量使胸腹部舒展,保持食管在上面胃在下面。

      

  • 睡觉不要平躺:可以把床头抬高15-20cm(抬高枕头没用)。

      

  • 保持大便通畅:

      

  • 腰带不宜太紧:腰带过紧,紧身衣,会加大对胃的压力,容易引发胃食管反流。

      

  • 餐后避免弯腰:这是减少胃食管反流很重要的措施,若不能避免饭后不弯腰,那就要控制食量。