3次“四联疗法”14天根除幽门螺杆菌失败,怎么办?

2019-8-22 13:38:08来源:王伯军大夫谈消化

病 例

患者男51岁,胃早癌术后(胃大部切除术)1年,目前食欲正常,饭后有嗳气,复查血肿瘤标记物、胸腹CT正常。


现在的问题是术后根除幽门螺杆菌治疗3次,三次治疗方案都是:泮托拉唑40mg/天、果胶铋4个/天、阿莫西林克拉维酸钾8个/天、呋喃唑酮3个/天、双歧杆菌片8个/天,服药两周。每次停药一个月后复查呼气试验都是阳性,而且一次比一次高,最近一次杀菌到现在有2个多月。


最近一次胃镜活检病理示慢性活动性胃炎。


回 复

已详细阅读了你发来的病史资料,你主要问题是幽门螺杆菌多次根除失败。


首先,你是早期胃癌术后,幽门螺杆菌阳性,这是根除幽门螺杆菌的绝对指征,必须根除!这样可以降低你异时性胃癌和残胃胃癌的发病率!


胃癌以后再发生胃癌,医学上叫“异时性胃癌”,就是距第一个胃癌发病时间超过6个月的,发生在胃另外一个部位的第二个原发胃癌。


多次杀幽门螺杆菌失败,首先考虑是细菌耐药的关系。


幽门螺杆菌对抗生素耐药是幽门螺杆菌根除失败的主要原因之一。当然患者未按医嘱规定服药、漏服、未完成疗程也是重要原因。


目前指南推荐根除幽门螺杆菌方案是四联疗法:质子泵抑制剂+ 铋剂 +两个抗生素,疗程14天。


目前指南推荐的抗生素:阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四环素。但由于抗生素的广泛使用,目前幽门螺杆菌对抗生素的耐药率很高。


甲硝唑、替硝唑很多地区耐药率高达80%以上,甚至达到90%多,已不能常规使用。


左氧氟沙星、克拉霉素两药在大多数地区耐药率也高达35%左右,也不宜常规使用了。


呋喃唑酮在大多数地区耐药率较低,指南认为可用以根除治疗失败的复治病人。但据研究在个别地区,耐药率也较高,甚至高达40%以上,尤其水产、畜牧养殖业发达地区,会广泛应用呋喃唑酮,导致该地区耐药率明显增高。


阿莫西林耐药率目前较低,在6%左右,可以反复使用。但如果患者过去经常因咳嗽、感冒等服用阿莫西林的话,就容易发生耐药了。


四环素耐药率较低,但四环素副作用偏大,又临床缺贷,依我们的研究多西环素耐药率比较低,只6%左右,含多西环素的方案,幽门螺杆菌根率较高,副作用不大,可代替四环素。


你三次根除幽门螺杆菌用的方案,都是四联疗法,疗程14天,潘托拉唑(这是质子泵抑制剂)、果胶铋、阿莫西林克拉维酸钾、呋喃唑酮。


阿莫西林克拉维酸钾,是阿莫西林加了一个酶抑制剂,这不是指南推荐的常用抗生素,但据研究其根除幽门螺杆菌的疗效要比阿莫西林高。剂量1.0克每日2次,阿莫西林克拉维酸钾的规格较多,你每天8片,是否达到了剂量,若剂量不足,杀菌效果就会明显削弱。


呋喃唑酮,常规剂量是1粒(每粒0.1)每日两次,加大剂量可提高幽门螺杆菌根除率,你的用量已达每天3粒,剂量已经加大了。


因此,这些药物是对的,但你三次根除失败,很可能对阿莫西林克拉维酸钾或/和呋喃唑酮耐药!四联疗法有二个抗生素,其中一个耐药,幽门螺杆菌根除率就会大幅降低。这就是患者多次幽门螺杆菌根除失败的主要原因,因此抗生素选择很有讲究!你对两个耐药率比较低的抗生素发生了耐药,是否对其他抗生素也耐药,这就很难说了。


因此,最好做幽门螺杆菌培养和药敏检查(这需要通过胃镜检查取胃粘膜组织才能进行培养),然后根据药敏试验结果选择抗生素能明显提高幽门螺杆菌的根除率。


其次,影响幽门螺杆菌根除率的重要原因是质子泵抑制剂。


质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径,根据其代谢的强弱,分为:强代谢型、弱代谢型。


质子泵抑制剂如奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑,更依赖CYP2C19代谢途径,强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径,对强代谢型者、弱代谢者的疗效差别不大。


对幽门螺杆菌初治失败者,宜选择雷贝拉唑、埃索美拉唑以提高疗效。


常规使用双倍剂量的质子泵抑制剂,初治失败者,可增加质子泵抑制剂的剂量,可加强抑酸效果,以提高幽门螺杆菌根除率。因为很多抗生素,如阿莫西林的杀菌效果与胃酸相关,只有低胃酸情况下才能充分发挥作用。


你三次都是使用潘托拉唑,剂量是常规剂量的二倍,但你治疗失败,有可能你是质子泵抑制剂强代谢型者,下次治疗要选择雷贝拉唑或埃索美拉唑,并加大剂量,以提高根除率。


第三、你治疗中果胶铋剂量欠大。

铋剂可吸附、抑制、杀灭幽门螺杆菌,是四联疗法中重要一员,常规推荐枸橼酸铋220mg每日2次,但对果胶铋的剂量没有统一,一般要达到3~4粒(每粒含铋剂100mg)每日2次,剂量不足影响疗效。


第四,联合使用益生菌可以减少使用四联法时的胃肠道副作用,据部分研究还能提高幽门螺杆菌的根除率。选用多种益生菌的联合制剂,在四联疗法前或后服用2周;也有研究多次根除治疗失败者,在根除治疗前服用1~2个月,可提高疗效。


你合用的双歧杆菌是益生菌,但使用方法不对,与抗生素同时使用是不起作用的。


第五,口腔牙龈斑也有幽门螺杆菌,而牙龈斑中的幽门螺杆菌常规四联疗法难以根除,但可以随唾液咽下在胃粘膜定植重新繁殖,这也是幽门螺杆菌多次根除失败的原因,必须同时洗牙去除口腔牙龈斑中的幽门螺杆菌。


第六,幽门螺杆菌经口感染,家庭成员往往会集体感染,若只有你根除幽门螺杆菌,其他人员仍阳性,他们仍然会传染给你,你又会阳性的,因此必须一起吃饭的家庭人员都查幽门螺杆菌,阳性者都要根除,以防相互传染。


第七,幽门螺杆菌是杆形的,如果根除治疗失败,幽门螺杆菌杆形可能变成球形,使其对抗生素不敏感,再次治疗失败率就会增高,一般需要间隔3个月后,让它重新变成杆形再进行下次治疗。因此,大多数专家认为:幽门螺杆菌根除治疗失败后,只少需间隔3个月以上可再次根除治疗,你三次治疗失败,建议你间隔半年后再次治疗。


建 议

1. 距上次幽门螺杆菌治疗半年后再进行下次根除治疗。


2. 做幽门螺杆菌的培养和药敏,根据药敏结果选择抗生素。(这需要经胃镜检查取胃粘膜培养)


3. 下次治疗时质子泵抑制剂改用雷贝拉唑或埃索美拉唑,必须原研药物,并加大剂量。


4. 治疗前先洗牙。


5. 根除幽门螺杆菌治疗前,先服贝飞达胶囊3粒每日3次只少1个月,以调节肠道菌群,可提高幽门螺杆菌根除率,并降低后面根除治疗的副作用。


6. 一起吃饭的家庭成员都查幽门螺杆菌,阳性者都予以根除。