儿童急性细菌性腹泻如何诊治,这篇文章都说清了!

2021-11-17 8:38:19来源:医学界儿科频道作者:刘志峰 南京医科大学附属儿童医院消化科教授



水样便腹泻者多为非侵袭性细菌感染引起。



儿童腹泻是儿科常见症状,也是临床中儿童就医的常见问题。然而,有关儿童急性细菌性腹泻仍有几个问题:



  1. 抗生素的滥用

  2. 脓血便是否就是细菌感染?

  3. 白细胞高是否等于细菌感染?

  4. 大便次数多就是腹泻?

  5. 面对腹泻的儿童应当如何治疗?


在中华医学会第二十六次全国儿科学术大会上,来自南京医科大学附属儿童医院消化科刘志峰教授就《儿童急性细菌性腹泻的规范诊治》这一话题,做了精彩报告。


何为腹泻?


腹泻是指粪便水分及粪便次数异常增加,通常24h内3次以上。应当注意粪便的性状比次数更重要。腹泻是发展中国家儿童患病和死亡的主要病种之一,也是导致儿童营养不良、生长迟缓和认知发育障碍的主要原因之一。


腹泻分类


刘志峰教授介绍,临床中儿童腹泻的分类可以按照原因或者发病机制进行分类。


  • 按照原因分类:


包括感染性腹泻和非感染性腹泻,感染性腹泻包括细菌、病毒、寄生虫等,而非感染性腹泻包括药物、过敏、以及其他疾病相关腹泻。


  • 按照发病机制分类:


包括分泌型腹泻和侵袭型腹泻。其中,脓血便为侵袭型腹泻的特征表现,又称之为渗岀性腹泻。


感染性腹泻为腹泻的最常见的类型,对儿童健康的危害尤为严重。


感染性腹泻的流行特征


1.地区性:我国以志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌为主。沿海地区以沙门菌属、副溶血性弧菌更常见。


2.季节性好发于夏季。耶尔森肠炎好发冬季。


3.年龄分布可侵犯各年龄组,最易感染的是抵抗力弱的儿童、年老体衰者。


4.可散发、暴发或流行。


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图1:儿童细菌性腹泻相关的病原体及临床特征


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图2:儿童细菌性腹泻相关的病原体及临床特征


感染性腹泻的诊断


刘志峰教授介绍,对于感染性腹泻的诊断,首先是要找到病原菌。不同的病原菌,临床上常用的检测手段不同(图1)

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图3:不同病原菌的检测方法


应当检测伴发热、血性或黏液样便、严重腹部绞痛或压痛、脓毒症征象的腹泻患者的粪便中沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、耶尔森菌、艰难梭菌和产志贺毒素大肠埃希菌。


下列患者应做血培养:3个月以下婴儿任何年龄具有脓毒症迹象或疑似肠源性发热、有全身感染征象、免疫功能低下、有某些髙危因素如溶血性贫血、到过肠源性发热疫区旅游或接触过来自疫区、患不明原因发热性疾病的旅游者(IB)


白细胞、乳铁蛋白或粪钙卫蛋白的临床意义:


  • 不应将检测粪便中白细胞和粪便乳铁蛋白用于确定急性感染性腹泻的病因(IB)


  • 没有充足的资料推荐对急性感染性腹泻患者进行粪钙卫蛋白检测。


细菌性腹泻患儿抗生素的使用


水样便腹泻者(排除霍乱后)多为非侵袭性细菌感染引起,一般不用抗菌药物。


黏液脓血便者考虑侵袭性细菌感染者,应给予抗菌药物。


伴明显中毒症状且不能完全用脱水解释者,尤其是重症患儿、早产儿、小婴儿和免疫功能低下者,应使用抗菌药物。


1.粪便样本


  • 实验室诊断感染性腹泻的最佳标本是腹泻粪便。


  • 如果不能及时收集检测细菌感染的腹泻粪便标本,可用直肠拭子收集(IIIC)


  • 分子生物学技术通常比培养更敏感,对标本质量要求依赖更小。鉴别病毒、寄生虫和艰难梭菌毒素首选新鲜粪便(IIIC)


2.艰难梭菌检测


  • 可考虑检测年龄在2岁以上、使用抗生素后出现腹泻的患儿和卫生保健相关性腹泻患者的艰难梭菌(IIIA)


  • 推荐使用单份腹泻粪便标本检测艰难梭菌毒素或产毒梭状芽孢杄菌(如使用核酸扩增技术)(IC)


感染性腹泻临床症状


刘志峰教授介绍,在任何情况下,均应获得腹泻患儿详细的临床资料和暴露史,包括在其他情况下有无类似病史(IB),患儿暴露史及所处的环境可能提示引起腹泻的某些特殊病原体。


对于发热及血便患儿处理:应当对发热或便血患儿做肠道病原学评估,包括沙门菌志贺菌和弯曲杄菌,这对临床使用抗菌药物具有指导意义(IC)。发热患儿无论有无腹泻,只要有到流行区的旅游史、接触过近期有流行区暴露人员准备的食物、或有沙门菌属的实验室暴露,均应考虑肠源性发热(IB)


关于并发症或疾病严重程度:应当评估所有年龄组急性腹泻患者的脱水状况,脱水会增加威胁生命疾病和死亡的风险,当临床或流行病史提示可能为产志贺毒素的病原体时,应采用检测志贺毒素(或基因)的诊断方法,并鉴别大肠埃希菌O157:H7与粪便中的其他大肠埃希菌(IB)。临床医师应当评估人群感染后和肠外表现与肠内感染的关系(IB)


脓血便经验性抗菌药物使用


①疑似细菌感染的3个月以下婴儿;


②在医疗机构中登记有发热、腹痛、血样便,疑似志贺菌所致痢疾的免疫功能受损的患儿;


③近期有国外旅游史、体温超过38.5℃、和/或有脓毒症征象的患儿。


儿童的经验性抗菌药物治疗,可根据当地易感性模式和旅游史,选择三代头孢菌素用于3个月以下婴儿和神经系统受累的患儿,或选择阿奇霉素。


持续性水样腹泻经验性使用抗菌药物


不推荐经验性抗菌药物治疗大多数急性水样腹泻和近期没有出国旅游的患儿。免疫功能受损和病态的婴幼儿应除外。


应当避免经验性抗菌药物治疗水样腹泻持续14d以上的患儿。


不应向接触过急性或持续水样腹泻患儿的无症状儿童提供经验性或预防性治疗,但应给予适当的措施防控感染。


严重脱水时,应继续进行静脉补液,直至患儿脉搏、灌注和精神状态恢复正常。

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图4:儿童细菌性腹泻抗生素选择


感染性腹泻预防策略


  • 洗手可以使腹泻发生率降低40%。

  • 母乳喂养对6个月以下婴儿具有预防腹泻效果。

  • 疫苗是预防儿童感染性腹泻有效的措施。

  • 6月龄以下婴儿接种轮状病毒疫苗。