哮喘治疗效果不好?原来是因为家长的“激素恐惧症”

2019-11-12 16:06:11来源:卓正诊所作者: 张红珊

首先跟大家分享一个病例:


我有一个2岁半的小患者,反复咳喘已经1年半了,曾因喘息性肺炎住院治疗,也有过湿疹和尘螨过敏。因为这个孩子哮喘预测指数阳性,我建议咳喘缓解后予布地奈德规范雾化吸入治疗:布地奈德0.5mg, 早晚一次。


但是这个孩子的治疗效果不理想,晚上有阵发性干咳,白天剧烈哭闹或跑跳后还是有喘息。这一次,孩子出现了发热和频繁咳嗽,来看我门诊的时候呼吸急促、费力、有缺氧(未吸氧血氧饱和度低于90%),肺部有大量的哮鸣音。我考虑孩子这时候有急性呼吸道感染合并哮喘急性发作(重度),经过紧急处理后,孩子挣扎了一晚终于呼吸通畅,可以睡上一觉。我也松了一口气。


为什么孩子抗哮喘治疗效果不好?为了找到蛛丝马迹,我对着病历资料反复思考后,发现给孩子处方的雾化用药并不多,复诊时家长经常说家里还有药,无需开药,然而我处方的药物并不能维持这么长时间的雾化治疗。


我仔细询问后,孩子妈妈叹口气说:“张医生,我没有按医嘱用药,每次都是雾化3-4天,宝宝不喘息了就停雾化。包括孩子爸爸在内的其他家长都反对我给孩子天天雾化,周围的亲戚朋友也说雾化激素的副作用太大,会影响孩子身高。每次看诊,张医生说的我都懂,可回到家中,我承受不了这样的压力。以前都是雾化后,宝宝的喘息马上就好转,没想到这次这么严重。”


我完全理解这位妈妈的心情和压力,想给哮喘孩子进行规范治疗,仅仅靠孩子妈妈一个人的的坚持,力量太薄弱了。于是我把孩子爸爸叫进诊室一起沟通,让孩子回家继续按医嘱雾化,第二天再复诊评估,顺便带上孩子的爷爷奶奶或外公外婆一起沟通。


这之后,孩子的规范吸入治疗才正式开启,外出旅游也不会停止。旅游前,家长会咨询我外出需要的备药、注意事项,以及出现紧急情况的应对方法。旅游期间,严格按照嘱咐雾化治疗;旅游回来后,马上找我做检查评估。目前,孩子的雾化吸入量已经减量至每日最低剂量:布地奈德0.25mg, 每天1次,情况控制非常好。我会对孩子定期进行儿保评估,孩子的生长发育情况也都是正常的。


这个孩子抗哮喘治疗一直有轻微症状,在一次呼吸道感染后突然加重,并没有达到预期治疗效果,原来是因为家长有“激素恐惧症”,没严格按照医嘱规范治疗。吸入型糖皮质激素真是洪水猛兽吗?我们今天来详细了解一下。


很多家长谈激素色变,担心孩子用激素后出现满月脸、水牛背、肥胖、多毛、长不高、高血压、骨质疏松、消化道溃疡等,这些其实是长期使用全身(指口服或者注射)糖皮质激素的不良反应,吸入型糖皮质激素的副作用要远远小于全身应用。


1、什么是吸入型糖皮质激素?


吸入型糖皮质激素是治疗气道急慢性炎症的常用药物,具有肺部沉积良好、快速起效、相较于全身激素副作用更少等特点,是在儿童哮喘治疗最有效、最直接、作用最好、副作用最少的治疗方式。


2、吸入型糖皮质激素治疗有什么不良反应


局部沉积的影响


药物可能局部沉积于口咽部及喉部,引起鹅口疮、声嘶、咽喉刺激等副作用;药物可能局部沉积于面部,在口、鼻孔或眼周围有红斑性湿疹样皮疹,引起接触性皮炎。


TIPS

①吸入治疗后,及时清洁口腔和面部皮肤可以减少局部不良反应。

②雾化吸入过程中,要防止药物进入眼睛。

③使用面罩吸药时,在吸药前不能涂抹油性面膏。


全身不良反应


国内外研究表明,与安慰剂相比,吸入型糖皮质激素长期维持治疗所致全身不良反应(生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降和骨折等)的风险未见升高,即使治疗7-11年后,哮喘儿童仍可达到正常的成人身高。


①对身高的影响:吸入型糖皮质激素对儿童身高增长的抑制,主要发生在用药第1年,但是对身高增长的抑制作用无时间累积效应,并不是使用时间越长,影响越明显。


目前关于儿童期使用吸入型糖皮质激素对成年期最终身高的影响,不同研究间结果不完全一致。但目前,更多的研究显示,哮喘儿童长期合理使用吸入型糖皮质激素,对成年期最终身高无影响。相反,如持续性哮喘未能得到有效控制和治疗,疾病本身会引起身高增长的抑制并影响最终身高。


②对骨代谢的影响:2017 全球哮喘处理和预防策略(GINA)指出,长期低剂量吸入型糖皮质激素对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。规范使用吸入型糖皮质激素,能有效减少哮喘儿童全身使用激素的次数和剂量,反而可降低全身用激素导致的骨折危险。


③对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的功能的影响:吸入型糖皮质激素治疗对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的影响非常少见且主要为亚临床性。接受推荐剂量范围内的吸入型糖皮质激素的患者,出现症状性肾上腺抑制或急性肾上腺危象的风险非常低。


④对肺炎的影响:目前的研究显示,哮喘儿童规范合理使用吸入型糖皮质激素,不会增加肺炎的风险。


⑤对气道上皮的影响:研究显示,没有证据表明吸入型糖皮质激素会诱发气道上皮萎缩,即使治疗10年后,也没有观察到上皮结构性变化。


⑥精神方面的影响:已有一些吸入型糖皮质激素使用相关精神障碍(包括情绪不稳定、欣快、抑郁、攻击性和失眠)的报道,但非常少见,并且大部分病例都未确定症状与药物的因果关系。


总结


①吸入型糖皮质激素治疗的不良反应发生率低,安全性好。


②吸入型糖皮质激素的剂量因病情需要可以增加(尤其是急性期的治疗),但即使增加数倍,相对于全身糖皮质激素的应用量而言,也是小而安全的,在病情缓解后,推荐以中、小剂量维持治疗。


③吸入型糖皮质激素治疗哮喘时,强调长期、持续、规范、个体化治疗原则,根据病情及时调整药物至最小有效维持剂量,以进一步提高安全性,减少全身不良反应。


④希望家长不要有激素恐惧症,哮喘的孩子如果没有得到规范治疗,可能会耽误好转甚至使病情加重,对孩子的影响更大。


附:哮喘预测指数(Asthma Prediction Index,简称API)指在过去一年喘息≥4 次,具有1项主要危险因素或2项次要危险因素,能有效地用于预测 3 岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险。API阳性的婴幼儿,至学龄期(6-13岁)发展为哮喘的危险性增高。而mAPI阴性患儿,95%不发展为学龄期哮喘。反复喘息症状且API阳性的婴幼儿,建议尽早予以抗哮喘药物进行长期规范治疗,以尽可能保护患儿肺功能正常发育。

 

主要危险因素包括:父母有哮喘病史;经医生诊断为特应性皮炎;有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括:有食物变应原致敏的依据;外周血嗜酸性细胞≥4%;与感冒无关的喘息。


参考资料:

1.UPTODATE. 吸入性糖皮质激素的主要副作用,

2.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018修订版)

3.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)