陈颖异治疗小儿腹泻的经验

1 证分九端，辨识入微

    小儿腹泻包括消化不良、肠功能紊乱、肠炎诸疾。是以大便次数、数量增多，粪质稀薄，甚或水样为特征的小儿常见病。对该病的辨识，陈颖异老师指出，其主要表现为大便的变化，大便的性状、气味、色泽及肛门皮肤、黏膜等局部变化为辨证提供了客观的依据。经过反复的临床观察，陈颖异老师认为，若大便“清稀如水”、“澄澈清冷”，肛门色淡，黏膜皱褶潮黏，多属寒象；若大便“暴注下迫”、“溏黏垢秽”，肛门肿胀，黏膜皱褶变粗，多属热象；若“食后思泻”、“下利清谷”，肛门不红不肿，有下坠感，多属虚；若大便“形如败卵”、“腹痛思泻”，肛门肿胀疼痛，多属实；若“泻物不化”、“气味酸馊”，肛周淡红稍肿，多伤食。陈颖异老师还指出，以上局部症状，还需结合整体情况，如患儿精神状态、全身症状、舌苔等综合考虑。大凡起病急，病程短，兼身热、口臭、舌红或苔腻者，多偏实、偏热；起病缓，病程长，兼面色白或萎黄，神疲，舌淡或苔薄者，多偏虚、偏寒；若局部症状与整体情况不尽相符，多为寒热错杂、虚实兼夹之证。如此执简驭繁，小儿腹泻之寒、热、虚、实便了然于胸。

    为了便于临床操作，陈颖异老师将小儿腹泻以八纲分为九证，感邪偏寒的有风寒、寒湿泄泻；偏热的分风热、湿热泄泻；内伤虚证分脾虚、脾肾两虚泄泻，实证的有伤乳、伤食泄泻；此外尚有惊泻一证。其中对婴幼儿伤乳之泄泻，陈颖异老师认为还当结合现代医学知识将其细分：如乳糖不耐受者，表现为水样便，多泡沫，味酸臭，大便pH值偏酸性，还原糖阳性，治宜消乳化滞为主，兼以扶脾（麦芽、炒山楂、苍术、炒白术、陈皮、茯苓等）；蛋白质过敏者，大便次数增多，甚或带黏液、血丝，伴腹痛、呕吐、湿疹，治当清热利湿，健脾和胃并举（地榆炭、马齿苋、防风、车前草、薏苡仁、炒白术、茯苓等）；脂肪泻者，粪便稀薄量多而油腻，臭味重，常伴腹胀，镜检见脂肪滴，方用资生丸加减攻补兼施、温清并用。陈颖异老师还指出，在药物治疗的同时，应选用相应的特殊医学配方奶粉喂养，以获全功。

    陈颖异老师强调，小儿为稚阴稚阳之体，羁病后“易寒易热”、“易虚易实”，各种证型易相互夹杂为病，故临证时应不拘一证一方，要抓住主要矛盾，随证施治，才能有预期的疗效。

2 脾胃为病，健运兼施

    中医学认为，泄泻之本在于脾胃，由于小儿有“脾常不足”的生理特点，当感受外邪（包括环境因素及感染因素）或内伤饮食，极易引起脾胃功能失调，精华糟粕不分，清浊合污下流而发生泄泻。陈颖异老师指出，脾主运化功能的失常，会产生一系列的病理产物，如湿阻、食停、气滞等，而这些病理产物又会加重脾胃负担，影响脾胃的功能。故治疗时陈颖异老师认为要健运兼施。

    健脾者，即实脾土，此所谓“正气存内，邪不可干”。陈颖异老师常选用太子参、炒白术、茯苓、炒白扁豆、炒薏苡仁等补而不壅之品，即使非脾虚之泄泻，亦常加入一、两味以扶脾，且病情有一分好转，便追加一分健脾药，培小儿之正气，加速疾病的痊愈。

    运脾者，即畅中州。中焦水谷不化，水反为湿，谷反为滞，气机不畅，脾运因顿。“邪祛则正安”，具体治法有：祛湿、消食、理气等，因湿有寒、热之分，祛湿亦有温燥、清热之别。陈颖异老师治疗本病，温燥化湿首选苍术，谓其味辛性泄，外可解束表之湿，外感风寒湿邪泄泻合苏叶、藿香、白芷、桔梗等，表解泻可自和，其芳香微苦，内可醒脾悦胃，疏利水湿，脾虚寒湿泄泻，伍陈皮、炮姜、炒白术、砂仁等其效更彰，然炮姜性烈，不宜久服。    陈颖异老师指出，运脾之功在脾阳，湿为阴邪，易伤阳气，护阳惟温，祛湿宜燥，即使是热泄，也应不忘加一些温燥之品以助阳运脾。清热祛湿陈颖异老师主用炒黄连，炒熟存性，可增强止泻的作用，常合马齿苋、炒黄芩以增其功，但苦寒汤药不可长服，过则损伤脾胃。古有“治湿不利小便非其治也”，陈颖异老师尤喜用车前草“别开支河”，利水而不伤阴，收效甚捷，不用子者，以诸子皆降，不宜于泻，又及渗利之品不可过多，否则有津枯阳陷之弊。

    陈颖异老师指出，小儿无论何种泄泻，均有兼夹食滞，炒山楂、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金、炒六神曲等视不同情形而用，但不宜多投，以免耗伤脾胃正气。理气药如陈皮、广木香、苏梗之属，有增加肠蠕动之嫌，伍用一、两味足矣。

    陈颖异老师还指出，脾运的恢复，亦有赖于脾的升清，临证时陈颖异老师擅用葛根一药，其性轻扬，其味甘平，生用能退热生津止泻，煨用则减发散之力而专入阳明，升发清阳之气而止泻，合苍术、藿香以解表化湿，配炒黄连、炒黄芩以清化湿热，伍太子参、茯苓、白术以健运脾胃，它如胜湿之防风，升清之荷叶亦可随证而择。

3 斡旋气机，寒热相佐

    泄泻是本病的主症，而腹胀、肠鸣几乎伴随着病程的始终，一般经健脾、运脾、祛湿、消食、理气等治疗后能解决，但也有部分不易消除，并成为小儿腹泻病程中的突出问题。其腹胀叩之中空如鼓，肠鸣漉漉，泻后腹胀、肠鸣不减，多伴呕恶、纳差，若不及时纠正，易致腹泻迁延不已。陈颖异老师认为，小儿脏腑娇嫩，卫外力弱，易受六淫之邪；脾常不足，易伤积滞之苦；故常因外感、积滞损伤脾胃，致纳化紊乱，水谷不能化生精微，反聚为湿，湿为阴邪，易伤脾阳，遏郁化热，留滞肠腑，而成寒热错杂、气机升降失调之候，导致腹胀、肠鸣、泄泻反复不瘥。

医案举隅

    张某某，男，2岁4个月，2015年12月2日初诊。反复腹泻、腹胀1月余，刻下患儿腹胀如鼓，胀甚腹泻，解后不爽，呕恶不食，小便稍少，查体：精神稍软，面色萎黄，肠鸣频作，肛门黏膜淡红稍肿胀，皱褶变粗，舌嫩苔白腻微黄；大便常规：黏液少量，白细胞0～2个/HP，脂肪滴+，余正常。此乃脾失健运，脏寒腑热，气机失调；治当健运脾胃，寒热并投；

    方拟：炒苍术5g、炒白术10g、砂仁（后入）3g、马齿苋5g、炒黄连2g、炮姜3g、广木香3g、炒麦芽10g、炮鸡内金3g、生甘草3g、陈皮3g，5剂，水煎，两煎混合，少量多次温服。12月7日二诊，患儿大便次数减少，尚不实，腹胀大减，呕恶已瘥，但仍有进食后腹胀，腹痛思便，苔腻稍化。减苦寒之味，增升淸、渗利之品： 炒苍术5g、炒白术10g、砂仁（后入）3g、炒黄连2g、炮姜3g、广木香3g、炒麦芽10g、炮鸡内金3g、生甘草3g、陈皮 3g、煨葛根5g、车前草 5g，7剂，服法同前。12月14日三诊，大便成形，无腹胀、肠鸣，纳增，舌嫩苔薄，继以健脾和胃：太子参10g、炒山药10g、茯苓5g、炒白术 10g、炒黄连1g、炮姜1g、广木香3g、炒麦芽10g、炮鸡内金3g、生甘草3g、陈皮3g，7剂而愈。

    本案病程日久，寒热互结中焦，中焦痞阻，升降失常，陈颖异老师认为治疗时健脾、运脾固不可失，而斡旋气机当为首务。《金匮要略》有“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之言，故宜辛开苦降为法，寒热相佐为用，使气机升降有常，脾胃健运得施。陈颖异老师常用的“寒”药有炒黄连、马齿苋，此两味各有特点，炒黄连苦寒，清热燥湿功强，又能厚肠止泻，马齿苋酸寒，清热解毒兼有收涩止痢之功。在选用“热”药时，常根据寒象的轻重，依次为苏梗、砂仁、炮姜等。

4 顾护阴津，随证而图

    小儿腹泻如暴泻，或兼发热，或用药香燥、分利太过而耗伤津液；如泄泻不已以致脾阴虚，不为临床鲜见。陈颖异老师指出，此两者虽均见阴津不濡之象，但不能等同而语。前者症见泻下如溅射状，有腥臭味，肛门皱褶失润，目凹囟陷，皮肤干燥，口渴喜饮，舌少津；如暴泻不止，主张早用止涩，可选石榴皮、诃子之类，现代药理研究表明有抗菌、抗病毒作用，既可护正又可祛邪，同时宜入乌梅、石斛以生津；若兼发热，汗则重伤津液，不但渴增而热益炽，宜清解，而择葛根、连翘、淡豆豉、薄荷；若湿邪不重，苔腻不甚，或以苦温之苍术配酸甘之炒山楂，燥而不烈，或以扁豆、炒薏苡仁、莲子肉化湿而不滋腻，茯苓、生薏苡仁淡渗而不伤脾胃；它如清养气阴之北沙参、酸甘濡润之炒白芍，化湿和胃之木瓜等，亦可随证而施。

    至于久泄不已而脾阴虚者，陈颖异老师指出，脾体阴而用阳，脾阳必得脾阴之滋助方能尽运化传输之职，脾阴不能助化水谷可以导致运化无力，不能制约脾阳，也可形成消谷善饥，其证多为泻如骛溏，身困乏力，纳谷不馨，或消谷善饥，食多便多，口干，舌红少苔。此证用药温凉俱难，治疗最为棘手，陈颖异老师常用太子参补脾气，炒白术、山药滋脾阴，葛根升清阳，莲子肉、石斛养胃津，乌梅、炒山楂敛阴止泻，少佐炒黄连清热厚肠，随证加减，多获良效。

医案举隅

    2016年1月5日会诊一住院患儿，男， 2岁，早产，长期腹泻，西医诊断为小儿腹泻病，重度脱水伴酸中毒，低钾血症，重度营养不良，口腔念珠菌感染，住院静脉补液、纠酸、营养支持，口服蒙脱石散、布拉氏酵母菌散、葡萄糖酸锌颗粒无明显好转。初诊时每天腹泻7、8次，发热39 ℃，形瘦目凹，肤燥泪少，烦躁不宁，口渴，尿少，舌红无苔，扪之无津，脉细数。症脉合参，显属脾阴重伤，邪恋不解。

遂投养阴滋脾、和解退热之剂：北沙参10g、石斛10g、麦冬5g、芦根20g、荷叶3g、柴胡6g、黄芩3g、葛根10g、炒白扁豆10g、乌梅5g、炒山楂10g，3剂后，腹泻减至每日2、3次，热减，身微汗，哭时有泪，舌上微起白苔，此乃津液来复，外邪已解，去柴胡、黄芩，续进3剂，热退泻止。嗣以山药、莲子肉、芡实、扁豆、乌梅、谷芽、麦芽等滋脾益胃，先后调理旬余而瘥，足见中医辨证施治之可贵。