陈颖异治疗小儿腹泻的经验

2019-9-24 16:13:56来源:中国中西医结合杂志社作者:叶剑 陈颖异

1 证分九端,辨识入微


    小儿腹泻包括消化不良、肠功能紊乱、肠炎诸疾。是以大便次数、数量增多,粪质稀薄,甚或水样为特征的小儿常见病。对该病的辨识,陈颖异老师指出,其主要表现为大便的变化,大便的性状、气味、色泽及肛门皮肤、黏膜等局部变化为辨证提供了客观的依据。经过反复的临床观察,陈颖异老师认为,若大便“清稀如水”、“澄澈清冷”,肛门色淡,黏膜皱褶潮黏,多属寒象;若大便“暴注下迫”、“溏黏垢秽”,肛门肿胀,黏膜皱褶变粗,多属热象;若“食后思泻”、“下利清谷”,肛门不红不肿,有下坠感,多属虚;若大便“形如败卵”、“腹痛思泻”,肛门肿胀疼痛,多属实;若“泻物不化”、“气味酸馊”,肛周淡红稍肿,多伤食。陈颖异老师还指出,以上局部症状,还需结合整体情况,如患儿精神状态、全身症状、舌苔等综合考虑。大凡起病急,病程短,兼身热、口臭、舌红或苔腻者,多偏实、偏热;起病缓,病程长,兼面色白或萎黄,神疲,舌淡或苔薄者,多偏虚、偏寒;若局部症状与整体情况不尽相符,多为寒热错杂、虚实兼夹之证。如此执简驭繁,小儿腹泻之寒、热、虚、实便了然于胸。


    为了便于临床操作,陈颖异老师将小儿腹泻以八纲分为九证,感邪偏寒的有风寒、寒湿泄泻;偏热的分风热、湿热泄泻;内伤虚证分脾虚、脾肾两虚泄泻,实证的有伤乳、伤食泄泻;此外尚有惊泻一证。其中对婴幼儿伤乳之泄泻,陈颖异老师认为还当结合现代医学知识将其细分:如乳糖不耐受者,表现为水样便,多泡沫,味酸臭,大便pH值偏酸性,还原糖阳性,治宜消乳化滞为主,兼以扶脾(麦芽、炒山楂、苍术、炒白术、陈皮、茯苓等);蛋白质过敏者,大便次数增多,甚或带黏液、血丝,伴腹痛、呕吐、湿疹,治当清热利湿,健脾和胃并举(地榆炭、马齿苋、防风、车前草、薏苡仁、炒白术、茯苓等);脂肪泻者,粪便稀薄量多而油腻,臭味重,常伴腹胀,镜检见脂肪滴,方用资生丸加减攻补兼施、温清并用。陈颖异老师还指出,在药物治疗的同时,应选用相应的特殊医学配方奶粉喂养,以获全功。


    陈颖异老师强调,小儿为稚阴稚阳之体,羁病后“易寒易热”、“易虚易实”,各种证型易相互夹杂为病,故临证时应不拘一证一方,要抓住主要矛盾,随证施治,才能有预期的疗效。


2 脾胃为病,健运兼施


    中医学认为,泄泻之本在于脾胃,由于小儿有“脾常不足”的生理特点,当感受外邪(包括环境因素及感染因素)或内伤饮食,极易引起脾胃功能失调,精华糟粕不分,清浊合污下流而发生泄泻。陈颖异老师指出,脾主运化功能的失常,会产生一系列的病理产物,如湿阻、食停、气滞等,而这些病理产物又会加重脾胃负担,影响脾胃的功能。故治疗时陈颖异老师认为要健运兼施。


    健脾者,即实脾土,此所谓“正气存内,邪不可干”。陈颖异老师常选用太子参、炒白术、茯苓、炒白扁豆、炒薏苡仁等补而不壅之品,即使非脾虚之泄泻,亦常加入一、两味以扶脾,且病情有一分好转,便追加一分健脾药,培小儿之正气,加速疾病的痊愈。


    运脾者,即畅中州。中焦水谷不化,水反为湿,谷反为滞,气机不畅,脾运因顿。“邪祛则正安”,具体治法有:祛湿、消食、理气等,因湿有寒、热之分,祛湿亦有温燥、清热之别。陈颖异老师治疗本病,温燥化湿首选苍术,谓其味辛性泄,外可解束表之湿,外感风寒湿邪泄泻合苏叶、藿香、白芷、桔梗等,表解泻可自和,其芳香微苦,内可醒脾悦胃,疏利水湿,脾虚寒湿泄泻,伍陈皮、炮姜、炒白术、砂仁等其效更彰,然炮姜性烈,不宜久服。    陈颖异老师指出,运脾之功在脾阳,湿为阴邪,易伤阳气,护阳惟温,祛湿宜燥,即使是热泄,也应不忘加一些温燥之品以助阳运脾。清热祛湿陈颖异老师主用炒黄连,炒熟存性,可增强止泻的作用,常合马齿苋、炒黄芩以增其功,但苦寒汤药不可长服,过则损伤脾胃。古有“治湿不利小便非其治也”,陈颖异老师尤喜用车前草“别开支河”,利水而不伤阴,收效甚捷,不用子者,以诸子皆降,不宜于泻,又及渗利之品不可过多,否则有津枯阳陷之弊。


    陈颖异老师指出,小儿无论何种泄泻,均有兼夹食滞,炒山楂、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金、炒六神曲等视不同情形而用,但不宜多投,以免耗伤脾胃正气。理气药如陈皮、广木香、苏梗之属,有增加肠蠕动之嫌,伍用一、两味足矣。


    陈颖异老师还指出,脾运的恢复,亦有赖于脾的升清,临证时陈颖异老师擅用葛根一药,其性轻扬,其味甘平,生用能退热生津止泻,煨用则减发散之力而专入阳明,升发清阳之气而止泻,合苍术、藿香以解表化湿,配炒黄连、炒黄芩以清化湿热,伍太子参、茯苓、白术以健运脾胃,它如胜湿之防风,升清之荷叶亦可随证而择。


3 斡旋气机,寒热相佐


    泄泻是本病的主症,而腹胀、肠鸣几乎伴随着病程的始终,一般经健脾、运脾、祛湿、消食、理气等治疗后能解决,但也有部分不易消除,并成为小儿腹泻病程中的突出问题。其腹胀叩之中空如鼓,肠鸣漉漉,泻后腹胀、肠鸣不减,多伴呕恶、纳差,若不及时纠正,易致腹泻迁延不已。陈颖异老师认为,小儿脏腑娇嫩,卫外力弱,易受六淫之邪;脾常不足,易伤积滞之苦;故常因外感、积滞损伤脾胃,致纳化紊乱,水谷不能化生精微,反聚为湿,湿为阴邪,易伤脾阳,遏郁化热,留滞肠腑,而成寒热错杂、气机升降失调之候,导致腹胀、肠鸣、泄泻反复不瘥。


医案举隅


    张某某,男,2岁4个月,2015年12月2日初诊。反复腹泻、腹胀1月余,刻下患儿腹胀如鼓,胀甚腹泻,解后不爽,呕恶不食,小便稍少,查体:精神稍软,面色萎黄,肠鸣频作,肛门黏膜淡红稍肿胀,皱褶变粗,舌嫩苔白腻微黄;大便常规:黏液少量,白细胞0~2个/HP,脂肪滴+,余正常。此乃脾失健运,脏寒腑热,气机失调;治当健运脾胃,寒热并投;


    方拟:炒苍术5g、炒白术10g、砂仁(后入)3g、马齿苋5g、炒黄连2g、炮姜3g、广木香3g、炒麦芽10g、炮鸡内金3g、生甘草3g、陈皮3g,5剂,水煎,两煎混合,少量多次温服。12月7日二诊,患儿大便次数减少,尚不实,腹胀大减,呕恶已瘥,但仍有进食后腹胀,腹痛思便,苔腻稍化。减苦寒之味,增升淸、渗利之品: 炒苍术5g、炒白术10g、砂仁(后入)3g、炒黄连2g、炮姜3g、广木香3g、炒麦芽10g、炮鸡内金3g、生甘草3g、陈皮 3g、煨葛根5g、车前草 5g,7剂,服法同前。12月14日三诊,大便成形,无腹胀、肠鸣,纳增,舌嫩苔薄,继以健脾和胃:太子参10g、炒山药10g、茯苓5g、炒白术 10g、炒黄连1g、炮姜1g、广木香3g、炒麦芽10g、炮鸡内金3g、生甘草3g、陈皮3g,7剂而愈。


    本案病程日久,寒热互结中焦,中焦痞阻,升降失常,陈颖异老师认为治疗时健脾、运脾固不可失,而斡旋气机当为首务。《金匮要略》有“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”之言,故宜辛开苦降为法,寒热相佐为用,使气机升降有常,脾胃健运得施。陈颖异老师常用的“寒”药有炒黄连、马齿苋,此两味各有特点,炒黄连苦寒,清热燥湿功强,又能厚肠止泻,马齿苋酸寒,清热解毒兼有收涩止痢之功。在选用“热”药时,常根据寒象的轻重,依次为苏梗、砂仁、炮姜等。


4 顾护阴津,随证而图


    小儿腹泻如暴泻,或兼发热,或用药香燥、分利太过而耗伤津液;如泄泻不已以致脾阴虚,不为临床鲜见。陈颖异老师指出,此两者虽均见阴津不濡之象,但不能等同而语。前者症见泻下如溅射状,有腥臭味,肛门皱褶失润,目凹囟陷,皮肤干燥,口渴喜饮,舌少津;如暴泻不止,主张早用止涩,可选石榴皮、诃子之类,现代药理研究表明有抗菌、抗病毒作用,既可护正又可祛邪,同时宜入乌梅、石斛以生津;若兼发热,汗则重伤津液,不但渴增而热益炽,宜清解,而择葛根、连翘、淡豆豉、薄荷;若湿邪不重,苔腻不甚,或以苦温之苍术配酸甘之炒山楂,燥而不烈,或以扁豆、炒薏苡仁、莲子肉化湿而不滋腻,茯苓、生薏苡仁淡渗而不伤脾胃;它如清养气阴之北沙参、酸甘濡润之炒白芍,化湿和胃之木瓜等,亦可随证而施。


    至于久泄不已而脾阴虚者,陈颖异老师指出,脾体阴而用阳,脾阳必得脾阴之滋助方能尽运化传输之职,脾阴不能助化水谷可以导致运化无力,不能制约脾阳,也可形成消谷善饥,其证多为泻如骛溏,身困乏力,纳谷不馨,或消谷善饥,食多便多,口干,舌红少苔。此证用药温凉俱难,治疗最为棘手,陈颖异老师常用太子参补脾气,炒白术、山药滋脾阴,葛根升清阳,莲子肉、石斛养胃津,乌梅、炒山楂敛阴止泻,少佐炒黄连清热厚肠,随证加减,多获良效。


医案举隅


    2016年1月5日会诊一住院患儿,男, 2岁,早产,长期腹泻,西医诊断为小儿腹泻病,重度脱水伴酸中毒,低钾血症,重度营养不良,口腔念珠菌感染,住院静脉补液、纠酸、营养支持,口服蒙脱石散、布拉氏酵母菌散、葡萄糖酸锌颗粒无明显好转。初诊时每天腹泻7、8次,发热39 ℃,形瘦目凹,肤燥泪少,烦躁不宁,口渴,尿少,舌红无苔,扪之无津,脉细数。症脉合参,显属脾阴重伤,邪恋不解。


遂投养阴滋脾、和解退热之剂:北沙参10g、石斛10g、麦冬5g、芦根20g、荷叶3g、柴胡6g、黄芩3g、葛根10g、炒白扁豆10g、乌梅5g、炒山楂10g,3剂后,腹泻减至每日2、3次,热减,身微汗,哭时有泪,舌上微起白苔,此乃津液来复,外邪已解,去柴胡、黄芩,续进3剂,热退泻止。嗣以山药、莲子肉、芡实、扁豆、乌梅、谷芽、麦芽等滋脾益胃,先后调理旬余而瘥,足见中医辨证施治之可贵。