小儿咳嗽的治疗方法及经验总结

2018-10-23 18:05:38来源:中国社区医师杂志作者:陈逸驰

儿童咳嗽的原因与成人有很大的不同,对儿童咳嗽进行病因诊断时必须考虑到年龄、咳嗽时间、性质、相关的疾病状态和对特异性治疗的反应等。


治疗时要慎重选择方案,如采用诊断性治疗应有时间限定,同时还要考虑到患儿对治疗的需求。


治疗原则



病因治疗是关键,切勿盲目应用抗生素


各种病原体入侵后引起鼻咽部、扁桃体、气管支气管以及肺部的感染,是患儿咳嗽的常见原因。


冬春季节,冷热交替,天气的变化使孩子容易感冒、咳嗽。


小儿咳嗽比成人反应严重,多数会咳嗽不止,父母看到孩子有点儿咳嗽就会去找医生看病,个别医生为了追求利益和疗效,会给孩子应用抗生素。


事实上,80%的儿童呼吸道疾病是由病毒或气候变化引发的,如果盲目应用抗生素显然有害无益。


儿童咳嗽首先应仔细查明病因,尽可能针对病因采取特异性的治疗方法。


如对细菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治疗,对气道变应性炎症进行吸入糖皮质激素治疗等。


诊断性治疗,要设定合理期限


对于有些儿童咳嗽可能需要通过诊断性治疗才能得出疾病的诊断,诊断性治疗方案制定必须基于引起咳嗽的可能病因,但诊断性治疗的时间应有限定。


一般用支气管扩张剂进行诊断性治疗的时间应<2周。


有人建议儿童用吸入糖皮质激素进行诊断性治疗的时限为2~4周,如症状控制不理想应重新进行评价。


有些患儿可能需要使用多种不同的诊断性治疗方案。


由于许多儿童咳嗽可以自然缓解,因此,有时很难仅依据治疗后的症状改善而确定疾病的诊断。


对症治疗,主要为化痰止咳


需要重点说明的是,如果小儿咳嗽有痰,应以化痰止咳为原则,决不能为了止住咳嗽就服用强力镇咳药。


<3岁的幼儿咳嗽反射较差,咳嗽时间较长,如果急着给孩子服药止咳,痰液不能顺利排出,大量蓄积在气管和支气管内,就会造成气管堵塞,严重的可导致窒息。


因此,切勿给患儿乱用“止咳药”。


抗组胺药


儿童患者中尽量避免使用具有成瘾性的中枢镇咳药物,如吗啡和可待因等。


抗组胺药物共分2代,儿童对第一代抗组胺药(包括苯海拉明、氯苯那敏等)的耐受性良好,很少出现明显的镇静作用,临床上多使用含有这类药物成分的复方制剂治疗儿童咳嗽。


右美沙芬


为吗啡类左吗喃甲基醚的右旋异构体,通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。


右美沙芬为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一,镇咳作用与可待因相似或较强,但无镇痛或催眠作用,治疗量对呼吸中枢无抑制作用,不产生依赖性和耐受性。


适用于感冒、急性或慢性支气管炎、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的干咳。


多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服15~30 mg/次,3~4次/d。口服吸收良好,服药10~30 min起效。

药物选择



急性咳嗽


普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。


普通感冒的治疗,以对症治疗为主,一般无须用抗菌药物。


对症治疗药物主要包括:①减充血剂:伪麻黄碱等。②退热药物:解热镇痛药类。③抗过敏药:第一代抗组胺药。④止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。


临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。


咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬等。小儿常用药物如艾畅、惠菲宁、日夜百服咛等。


亚急性咳嗽


亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。


当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。


由于缺乏特异性临床症状和客观检查指标,感冒后咳嗽主要还是排除性诊断,前提是感冒后咳嗽、咳嗽迁延不愈、抗菌药治疗无效。


对一些慢性迁延性咳嗽,可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺H1受体拮抗剂等。


慢性咳嗽


胃食管反流性咳嗽(GERC)


典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。


有微量误吸的GERC患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状,临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其唯一的临床表现。


治疗方案:


①调整生活方式;


②制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼地丁或其他类似药物);


③促胃动力药:如多潘立酮等;


④如有胃十二指肠基础疾病伴幽门螺杆菌感染患者,均应进行相应的治疗。


鼻后滴漏综合征(PNDs)


是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。


治疗要依据导致PNDs的基础疾病而定。


对下列病因引起的PNDs,首选第一代抗组胺剂和减充血剂:非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒。


第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。


大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。


各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定等。


鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松或同等剂量的其他吸入性糖皮质激素。


色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用。


另外,改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。


抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。


对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:


①应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物;


②口服第一代抗组胺剂和减充血剂;


③鼻用减充血剂;④鼻吸入糖皮质激素。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。


咳嗽变异性哮喘(CVA)


CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。


确诊的CVA需要规律应用平喘治疗药物>3个月,具体的疗程需要根据实际的情况而定。


所以,部分患儿需要长期使用低剂量的药物维持治疗。即使停药以后,一旦有发作的表现,也需要及时治疗。


对诊断为CVA的患儿应给予激素长期吸入治疗,以完全控制其症状和阻断其发展成典型哮喘。


类固醇吸入治疗可有效地缓解CVA患儿的咳嗽症状。对非经常或间歇发作的CVA患儿,控制症状可单用支气管扩张药物。


因长效β2受体激动剂主要作用于中央气道,能减少其牵张感受器的传入冲动,减弱咳嗽反射,故常用。


心因性咳嗽


心因性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,有人称其为习惯性咳嗽或心理性咳嗽。


小儿相对常见,典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。


心因性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心因性咳嗽。


儿童心因性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。


经验总结

以下是笔者临床治疗咳嗽的用药体会,总结出来供读者参考。


●小儿患病后病情变化迅速,但只要治疗得当,康复也快。所以,在患病早期,患儿家属一定要密切注意小儿的精神状态、呼吸频率、体温变化及饮食、尿便情况。如果患儿精神萎靡不振或烦躁不安、口周发青、呼吸急促、憋气或伴有高热不退,一定要及时到有条件的医院就诊,不要贻误病情。


●人体的呼吸系统受到病原菌的感染时,呼吸道内的病菌和痰液均可通过咳嗽被排出体外。如患气管炎、肺炎等疾病时,呼吸道内会存有大量痰液,这时就不宜使用镇咳药,否则会因咳嗽停止而将痰留在呼吸道内,使炎症扩散;一般应选用祛痰药,如沐舒坦、痰咳净等。


●如果小儿咳嗽有痰,应以化痰止咳为原则,决不能为了止住咳嗽就服用强力镇咳药。这样只会治标不治本,掩盖病情,使病情恶化。尤其是润肺止咳方面的中成药,过早应用会使痰液更加黏稠,病情恶化。


●感冒大多数都是病毒所引起,如果没有合并感染,抗生素治疗是无效的。所以,不要随意服用抗生素,滥用抗生素容易产生耐药或引起过敏。


●如果小儿有哮喘病史,感冒后一定要注意观察呼吸情况,发现有哮喘发作要及时应用止喘药物。


●虽然中枢性镇咳药(如可待因)镇咳效果较好,但长期使用容易成瘾,对药物产生依赖,停药后会出现烦躁不安、恶心和呕吐等心理和生理症状。因此,其应用受到严格控制,需要凭处方购买。


临床上应用比较广泛的镇咳药是右美沙芬制剂,镇咳作用与可待因相似,在15~30 min内快速起效,并且在有效剂量内无成瘾性,被世界卫生组织推荐为可替代可待因的一种镇咳药。