雾化吸入给药，也不能急中生错！

病例：

患者，男，59岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10余年，再发加重2周”入院。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、肺部感染（？）；3、高血压病2级极高危组；4、冠心病（？）。既往有20余年吸烟史，已戒烟1年。高血压病病史2年余，平时自行口服“厄贝沙坦片 1片/日；卡托普利 2片/日”控制血压。无药物食物过敏史。家族中无类似疾病病史。入院查体：体温36.4℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压136/96 mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及哮鸣音。入院后查胸部CT示：1、肺气肿改变 2、主动脉硬化；左冠脉硬化。血常规示：中性粒细胞计数 6.57×10⁹/L，中性粒细胞百分率 75.8%；血生化示：氯 90.4 mmol/L，二氧化碳 36.7 mmol/L。

入院后予以吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5 ml、吸入用布地奈德混悬液1mg、注射用盐酸氨溴索30 mg（加入0.9%氯化钠注射液5 ml中）氧雾化吸入，每天3次；注射用多索茶碱0.2g（加入0.9%氯化钠注射液 20 ml中）微量泵静脉注射，每天3次；注射用头孢呋辛钠0.75 g（加入0.9%氯化钠注射液 100 ml中）静脉滴注，每天3次；孟鲁司特钠片10 mg, 口服, 每晚睡前1次；噻托溴铵粉吸入剂1粒，吸入，每天1次；其余使用降压药及冠心病二级预防治疗用药。患者胸闷、气促、咳嗽、咳痰等症状逐渐好转，共治疗11天出院。

用药分析与讨论

在本病例中，雾化吸入给药方案存在以下几个问题：

（一）注射用盐酸氨溴索雾化吸入给药的合理性分析

目前德国、意大利等国外版本的氨溴索说明书，剂型为雾化吸入溶液，可雾化使用（马丁代尔药物大典）。我国尚无此剂型，但临床以及大多数研究均以静脉制剂替代，也有不少关于氨溴索雾化吸入给药的临床经验报道。楼洪刚等对氨溴索雾化吸入用于治疗肺炎的临床试验做了系统性评价，发现与对照组比较氨溴索雾化吸入可明显提高临床总有效率、改善呼吸道症状及缩短住院时间；项燕鸥对70例AECOPD患者进行随机对照试验，结果显示盐酸氨溴索注射液氧雾化吸入组总有效率高于其静脉滴注治疗组。除此之外，还有关于盐酸氨溴索注射液雾化吸入用于治疗支气管肺炎、哮喘等呼吸道疾病的相关文献报道，均认为其雾化给药疗效优于静脉给药。

然而，氨溴索注射剂型的说明书和中华人民共和国药典中推荐的给药方式为静脉注射或静脉滴注。虽然上述文献报道为其雾化吸入给药提供了一定的用药依据，但事实上盐酸氨溴索的静脉制剂并不完全适用于雾化给药，其中含有的辅料如一水柠檬酸、二水磷酸氢二钠等具有刺激性，吸入给药可能加重气道高反应性。且文献报道的这些临床研究样本量较少，随机抽样方法也不明确，缺乏相关安全性研究资料，可参考性较低。因此有必要进一步开展大型、设计严谨、随机双盲对照的临床研究对其雾化吸入给药的有效性和安全性予以进一步论证。因此当前盐酸氨溴索并未被推荐为COPD常规用药。

另外，注射用盐酸氨溴索配制成的溶液剂型为酸性溶液（pH=5）,而覆盖在呼吸道上皮的表层液体为中性等渗液，吸入给药的渗透压过高或pH过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉挛。故不能与pH大于6.3的其他溶液混合。2012年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》也提出，盐酸氨溴索与布地奈德混悬液的配伍也没有足够的循证医学证据评价其相容性，因此应避免使用这种混合配伍。该患者入院后给与以上三种药物混合雾化吸入，用药后虽然咳嗽、咳痰、喘息等症状明显好转且无相关不良反应发生，但此种雾化吸入给药的方案缺乏足够的循证医学证据，其安全性和稳定性还有待进一步论证。

（二）复方异丙托溴铵溶液与其他药物混合雾化的合理性分析

AECOPD时优先选择的支气管舒张剂为短效β2激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入。复方异丙托溴铵溶液是短效β2激动剂沙丁胺醇和短效抗胆碱能药物异丙托溴铵的复合制剂。复方异丙托溴铵溶液的说明书中强调，不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用；2012年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》也提出，根据《Trissel混合组分的稳定性》和Trissel的2个临床药剂学数据库提供的多种雾化吸入药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据，发现复方异丙托溴铵溶液应禁止与其他药品混合雾化。此超说明书用药行为会威胁患者的用药安全，增加医师医疗纠纷风险。建议严格按照说明书要求使用。

临床药师在本例患者的治疗过程中，重点关注了注射用盐酸氨溴索及复方异丙托溴铵溶液等雾化吸入给药治疗肺部疾病的合理性，并将以上讨论分析的内容及时反馈给临床医生，也得到了医生的认可和采纳。虽然该雾化吸入给药方案的使用未发现有不良反应的发生，但深入了解雾化吸入制剂的要求等，有利于临床药师在今后的临床实践中，为临床和患者提供更安全的药学服务，也是临床药师深入临床进行药学服务的切入点之一。