不知道这 3 点，还敢说你会用「硝酸甘油」？

2020/11/4 16:10:00来源：临床用药作者：李海燕药剂科副主任药师

硝酸甘油又名硝化甘油，属硝酸酯类药物，是临床上常用的防治心绞痛药物。硝酸甘油在体内能够释放出一氧化氮（NO），一氧化氮激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，导致肌球蛋白去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管舒张，回心血量减少，从而缓解心绞痛[1]。

既然是常用药，大家一定对其用法不陌生。那下面这三点，你真的完全 get 到了吗？

一、舌下含服硝酸甘油 8 项注意

舌下含服硝酸甘油片是心绞痛急性发作的常规首选给药方式，用药时应注意以下几点：

1. 先嚼碎后再压在舌下含着，见效更快。因药物可通过口腔丰富的毛细血管被迅速吸收进入血液循环，避免了肝脏的「首关效应」，生物利用度高，起效快。

2. 保持口腔湿润。口腔干燥时，药物吸收减慢，可用唾液或少许水润湿，以利药物的吸收。注意不能用大量的水漱口后再含化，这样做会改变口腔的脂水分布系数，不利于药物吸收。药师应注意告知患者不可吞服。

3. 取半卧位姿势。舌下含服硝酸甘油时，应取半卧位姿势，即上半身与下半身呈约 45 度角。这一体位可使回心血量减少，降低心肌耗氧量，有利于缓解心绞痛；也可取坐位，但含服硝酸甘油片应静坐 15～20 min 后再起身，因其扩张周围血管使血压降低引起突发性体位性低血压，出现眩晕、头昏等症状。注意不宜在站立时舌下含药，可能引发体位性低血压、导致脑血管供血不足而发生意外。

4. 不可大量服用。硝酸甘油舌下含服后一般 1～2 min 即可起效。心绞痛急性发作时，患者应立即将硝酸甘油含于舌下，若 5 min 之后疼痛未减轻或效果不佳，可再于舌下含服 1 片。需要注意的是：一般不应超过 3 次，间隔至少 5 min，若 15 min 后仍无明显效果，则可能发生心肌梗死，应立即将患者送往医院救治。此外，在活动或大便前 5～10 min 应预防性使用该药，以避免诱发心绞痛。

5. 适时补服，切勿过量。

片剂：发现忘记服药时应尽快补服；但若已很接近下次的服药时间时，则需跳过一次剂量，待下次正确之服药时间到时再行服药；不要一次服用两倍剂量。
贴片：记起时立刻补贴一次剂量，贴 12~14h 后撕下，下次剂量则于一般间隔时间后使用。千万不可一次贴两次剂量。

6. 避光、限时使用。硝酸甘油如果遇光则容易被分解，并且药效降低，因此片剂应在深棕色小瓶中存放；开封后有效期一般只有 3～6 个月，逾期则需重新购买。

7. 警惕药物过量。药物过量可引起不良反应，如口唇指甲发绀、气短、眩晕、高度乏力、头胀、心率快但弱、发热、抽搐等。如果出现严重不良反应，应立即用清水漱口，以清除口腔内药物。

8. 停药需谨慎。大量或者长期使用本品后需停药时，应逐渐减量，以防骤然停药引起心绞痛反跳。

二、这些情况禁用硝酸甘油

虽然硝酸甘油在关键时刻可以「救命」，但以下情况需禁用：

禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高、休克、主动脉瓣或者二尖瓣狭窄引起的心功能不全，肺泡性供氧不足及已知对硝酸甘油过敏的患者；
禁用于使用西地那非的患者，因西地那非能增强硝酸甘油的降压作用；此外，多虑平、阿米替林等三环类抗抑郁药与硝酸甘油片服可能引发低血压，与美托洛尔、阿托品、颠茄片、东莨菪碱等合用时也会发生此种情况，应予注意。

三、硝酸甘油疗效也受基因影响

硝酸甘油的临床效果常因人而异，有的患者服用硝酸甘油后并无疗效，为什么呢？

这主要因为硝酸甘油是一种前体药物，需经过体内一系列过程转化为具有生物活性的一氧化氮（NO）而发挥作用，线粒体醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase）在体内负责催化硝酸甘油转化为亚硝酸盐，此反应是生成 NO 的必要环节。而线粒体醛脱氢酶则由 ALDH2 基因编码，因此，ALDH2 基因多态性与硝酸甘油治疗心绞痛的疗效密切相关。

在舌下含服硝酸甘油的心绞痛患者中，携带 ALDH2*2 突变等位基因（具体包括 ALDH2*1/2 及 ALDH2*2/2 两种基因型）的患者对硝酸甘油的反应显著低于 ALDH2*1/1 野生纯合子患者[2]。体外研究也发现，ALDH2 基因型突变能使所编码酶的活性显著降低，突变型蛋白对硝酸甘油的催化活性仅为野生型的 10%[3,4]。

在中国人群中进行的研究也发现携带 ALDH2*1/1 的患者服用硝酸甘油的有效率显著高于携带 ALDH2*2 的患者[5]。也就是说，ALDH2*2 携带者服用硝酸甘油无效风险大幅增加。

因此，建议患者在使用硝酸甘油治疗前，对 ALDH2 基因型进行检测。对于 ALDH2*2 携带者建议慎用或不用硝酸甘油，改用其他药物。

总之，再好的药也有它的局限性，合理使用药物才能收益最大化。用药助手 App 上的「合理用药」功能就很好地帮助医生解决了临床用药问题。

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参考来源

[1]Chen Z, et al. Bioactivation of nitroglycerin by the mitochondrial aldehyde dehydrogenase.[J] Trends Cardiovasc Med. 2006; 16(8): 259-265.

[2]Li Y,Zhang D,Jin W,et al.Mitochondrial aldehyde dehydrogenase-2 (ALDH2) Glu504Lys polymorphism contributes to the variation in efficacy of sublingual nitroglycerin.J Clin Invest 2006;116(2):506-511.

[3]Yoshida A,Huang IY.Molecular abnormality of an inactive aldehyde dehydrogenase variant commonly found in Orientals.Proc Natl Acad Sci U S A 1984;81(1):258-261.

[4]Crabb DW,Edenberg HJ,Bosron WF.Genotypes for aldehyde dehydrogenase deficiency and alcohol sensitivity. The inactive ALDH2(2) allele is dominant.J Clin Invest 1989;83(1):314-316.

[5]张鹤. 中国汉族冠心病患者乙醛脱氢酶2基因多态性与硝酸甘油疗效的相关性研究[D].山东大学,2008.