3种常用抢救药物的误区,值得注意!

2020-6-29 16:21:54来源:医学界心血管频道作者:A-Dong

近日,笔者看到有医生提到抢救过敏性休克时的首选用药,以及地西泮给药途径的问题:


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临床医生在下用药医嘱时的依据一般都以药品说明书、《临床诊疗指南》、《中国药典》等为主,因为一旦发生医疗纠纷,这些都是可以考量的法律依据。


但由于种种原因,药品说明书不一定代表了该药当前的最新治疗信息,且往往滞后于科学知识和文献,这就给临床医生带来了一定的困惑。


为此,笔者就临床上最常见的3种抢救用药误区进行整理。欢迎大家留言参与讨论。


肾上腺素




(1mg:1ml)


误区1:严重过敏反应抢救,首选激素、抗组胺药,而不是肾上腺素。


误区2:肾上腺素用于抢救过敏性休克,说明书上的用法用量是:皮下注射或肌注0.5~1mg。医生下医嘱时首选皮下注射。



那么,肾上腺素用于严重过敏反应抢救时应该怎么给药呢?



第一,要掌握肾上腺素的用药时机


先要理清严重过敏反应与过敏性休克的概念及诊断标准,严重过敏反应的诊断标准超越了过敏性休克的诊断标准,根据其临床表现(皮肤、呼吸、循环、胃肠),即使没有达到休克的诊断标准也可以诊断为严重过敏反应。


  • 如符合严重过敏反应诊断者:一旦诊断明确,立即使用肾上腺素肌注;


  • 当高度怀疑严重过敏反应者:不满足诊断,但临床上仍高度怀疑时,也可以使用。


因此,抢救严重过敏反应时,首选肾上腺素肌注。注意!激素、抗组胺药(抗过敏药)都不能替代肾上腺素。



第二、注意用法用量


肌注最佳位置:大腿前外侧肌肉。


肾上腺素给药剂量与用法:任何年龄患者的肾上腺素单次推荐剂量均为0.01mg/kg(最大剂量0.5mg),应采用1mg/ml肾上腺素制剂(原液),通过1ml注射器来抽取用药剂量。


考虑到抢救时计算剂量可能会延误病情,可按照下表的方法进行选择:


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提醒:如果患者对单次肌内注射肾上腺素无反应或反应不足,肌内注射肾上腺素可每3到5分钟重复给药1次。


地塞米松




(5mg:1ml)


误区1:将地塞米松注射液加入甘露醇注射液中静滴。


误区2:地塞米松注射液用生理盐水稀释后静脉注射。



那么,地塞米松为什么不能加入甘露醇注射液中?临床使用时又该如何配置呢?



第一、甘露醇与地塞米松存在配伍禁忌


《临床静脉用药调配与使用指南》中指出:甘露醇注射液为过饱和溶液,应单独滴注,如加入地塞米松,甘露醇被盐析产生结晶;地塞米松为磷酸脂的钠盐注射液,内含 0.2%亚硫酸钠,与过饱和的20%甘露醇注射液混合,可使甘露醇发生盐析反应。 


建议:为避免甘露醇与地塞米松发生盐析、产生结晶,宜单独滴注。如治疗需要,可将地塞米松注射液加入到5%GS 100ml中滴注。



第二、地塞米松应以5%葡萄糖注射液稀释


药物说明书上的用法用量:一般剂量静脉注射每次2~20mg;静脉滴注时,应以5%葡萄糖注射液稀释,可2~6h重复给药至病情稳定,但大剂量连续给药一般不超过72h。


建议如需静脉注射,可将地塞米松注射液2~20mg缓慢静脉注射,或将地塞米松加入5%GS 10~20ml静注。注意推注时速度要缓慢,否则可引起患者脸红、心慌、恶心、呕吐等不良反应。


地西泮




(10mg:2mL)


误区1:地西泮常用于癫痫持续状态的患者以及小儿高热惊厥等,给药时采用肌注途径。


误区2:地西泮注射液稀释后静推产生浑浊现象。



那么,地西泮究竟应该怎么用呢?



第一、地西泮不宜肌内注射


地西泮常用于癫痫持续状态的急救,但肌内注射需1h血药浓度方达高峰,因此在癫痫持续状态,不宜肌内注射。


另外,由于地西泮脂溶性高,肌内注射后吸收不规则且慢,容易产生硬结,反复注射可引起臀肌挛缩症。药物说明书中特别提醒:本品含苯甲醇,禁用于儿童肌肉注射。


不过,《中国热射病诊断与治疗专家共识》中提到用于热射病控制抽搐:可用地西泮10~20mg,静脉注射,在2~3min内推完;如静脉注射困难,对于成人也可立即肌内注射。



第二、地西泮可不稀释但需缓慢静脉注射


《急诊内科学》(第2版)中指出:为尽快终止癫痫持续状态,地西泮为首选药物。成人10~20mg/次,儿童0.25~0.5mg/kg。缓慢静脉注射(成人应小于5mg/min,儿童2 mg/min),直到发作停止。因此,地西泮静脉给药时务必缓慢静脉注射,以免引起呼吸抑制。



三、地西泮出现浑浊不影响疗效


一支地西泮的剂量为10mg,如不稀释直接静脉注射,因用量较少,存在速度不易控制的问题。因此,临床上常用生理盐水稀释后静推,但稀释后往往存在浑浊现象。


首都医科大学附属北京儿童医院专家吴沪生发表在《中华儿科杂志》2003年第41卷第6 期的文章中提到:可将地西泮稀释后注射。用注射用水、0.9%氯化钠或5%葡萄糖稀释后均可产生混浊,但不影响疗效。


但也有专家认为,地西泮稀释后是否会影响疗效尚缺乏科学依据。



第四、地西泮静脉滴注如何配制


对于癫痫持续状态,地西泮在静脉注射后,也会将地西泮静脉滴注,以维持有效治疗水平。


若需静脉滴注,建议以葡萄糖注射液(或生理盐水)为稀释溶媒,注意配伍混合技巧,把地西泮注射液以细流缓缓加入同方向旋转的稀释溶媒中。


具体用法地西泮100mg+5%葡萄糖液(或生理盐水)500ml,以40ml/h速度滴入。


参考文献

[1].药物说明书.

[2].张文武,主编.急诊内科学(第2版).北京:人民卫生出版社,2007.6

[3].陈新谦,金有豫,等主编.新编药物学(第17版).北京:人民卫生出版社,2011.1

[4].翻译: 叶鲁思;译审: 林进.教授全身性过敏反应的紧急处理 – UpToDate. 2019-3-21.

[5].全军热射病防治专家组,全军重症医学专业委员会.中国热射病诊断与治疗专家共识.解放军医学杂志.2019.44(3):181-196.