克林霉素能否联用氨基糖苷类?两位主任为此吵起来了!

2019-9-17 15:38:40来源:呼吸时间作者:王生成
最近在笔者的微信交流群里,有位医生同道分享了一则囧事:

今天的病历处方评价会上,有两位主任因为「克林霉素能否联合氨基糖苷类抗生素」问题发生了激烈争吵,甚至还有点推搡动作。所以想问,这两类药物能否联用?


克林霉素到底能不能和氨基糖苷类抗生素联合?咱们先来看一下丁香园站友们分享的经验看法:


站友留言


@golwen:我认为可以联合用药。根据 2015 版抗菌药物临床应用指导原则是可以用药的,药理和药典是根据药物结构和效应不建议联用,但是指导原则是经过人体实和临床用完经验总结来的更符合临床。


@维他双花:不能联合,因为克林霉素抑菌,氨基糖苷类杀菌,降低药效。


@Wanghengqian:不能联合,克林霉素可增强骨髂肌松驰药,氨基糖苷类抗生素具有神经肌肉阻断作用,两者联用时会增强神经肌肉阻滞作用,出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等,应避免合用。


@belb 李勇:国外有研究报道,治疗子宫内膜炎,克林霉素联合庆大霉素比较合适。此方案有更好的活性针对青霉素耐药厌氧菌,克林霉素联合氨基糖苷类抗生素发生不良反应并不比其他方案高。因此,克林霉素是可以和氨基糖苷类可以联用的。


@wsc910:可以联合。理论应该要联系实际,比如头孢类菌素联合氨基糖苷类可致肾毒性增强,就说不能联合?《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》在一些常见感染中有推荐此联合方案,临床上使用观察引起肾功能损害也甚少。


还有一位可能是来自大医院的医生表示:「克林霉素、氨基糖苷类都是副作用相对大的抗菌药物,早该淘汰了。」


但笔者认为,这两类抗生素具有无需皮试、抗菌谱互补、价格便宜等优势,因此被广泛应用,尤其是药物和经济相对有限的基层。因此不能说这两类药物应该淘汰。



克林霉素的特点


克林霉素主要用于各种厌氧菌(包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等)以及金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌引起的各种感染,如:吸入性肺炎、骨关节感染、盆腔感染、腹腔感染、褥疮所致的败血症、牙周炎等。


因它浓集于骨组织,故为金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选药物;腹腔感染、妇科感染时,常需联合氨基糖苷类以消除需氧病原菌。


但盐酸克林霉素注射液药品说明书的「药物相互作用」部分写到:本品具有神经肌肉阻断作用,可增强神经肌肉阻断药的作用,两者应避免合用。《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》里也有写到:克林霉素有神经肌肉阻滞作用,应避免与其他神经肌肉阻滞药合用。


氨基糖类抗生素虽有神经阻断毒性,但严格来讲并不算是神经肌肉阻滞药,那能不能和克林霉素联用呢?



氨基糖苷类的特点


氨基糖苷类抗生素主要作用于细菌蛋白质合成过程,对静止期细菌的杀灭作用较强,属静止期杀菌药。

其杀菌作用具有如下特点:
(1)杀菌作用呈浓度依赖性;
(2)仅对需氧菌有效,尤其对需氧事兰阴性杆菌的抗菌作用强;
(3)具有明显的抗生素后效应;
(4)具有初次接触效应;
(5)在碱性环境中抗菌活性增强;
(6)对奈瑟菌属抗菌作用弱,对链球菌和厌氧菌无效。


氨基糖苷类有箭毒样作用,阻滞神经-肌肉的转导,表现为心机抑制、肌肉松弛、血压下降,可引起呼吸骤停,突然死亡的危险。此反应与药物的血浓度密切相关,最常用于大剂量腹腔内或胸腔内应用后,也偶见与肌肉或静脉注射后。原有肌无力症或已接受过肌肉松弛药的患者更易发生。


此毒性反应易被误诊为过敏性休克,抢救时应立即注射新斯的明和钙剂对抗,人工呼吸也是非常重要的抢救措施。


不同的氨基糖苷类抗生素引起神经肌肉麻痹的严重程度不同,依次大致为:新霉素>链霉素>卡那霉素>奈替米星>阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素,其中以链霉素和卡那霉素较多发生。



到底能不能联用?


药物均可有不良反应,只是发生几率和严重程度不同而已,不能因为一些个案报道而否定该方案。

药品说明书和药典写的「避免合用」,其实并不等同于「禁用」,它是指一般不可轻易使用,除非这个联合方案带来的益处超过所可能增加的风险,而且目前条件没有其他更好的方案。换句话说,「避免合用」是介于『慎用』和『禁用』之间,它和禁用的区别是,前者有可用的例外情况,后者是绝对不能用,没有例外情况。


因此,有指征时,克林霉素和氨基糖苷类抗生素可联合应用。比如最新的《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》明确有推荐:

(1)脑外科手术(经鼻窦、鼻腔、口咽部手术),选用第一、二代头孢菌素±甲硝唑,或克林霉素联合庆大霉素。


(2)胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术,如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏,可用克林素霉联合氨基糖苷类。


但需要注意的是,虽然克林霉素和氨基糖苷类都不是神经肌肉阻滞药,但均具有增强神经肌肉阻滞作用。联合应用可因为累加和协同效应而出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等致命的风险,且兼顾目前的医患环境,故一般不作为首选。

如果一定要联用,最好先向患方说明该联合方案的必要性和可能增加的相关不良反应风险,并签署知情同意书后使用。