特殊人群如何应用二甲双胍

2019-8-20 17:01:38来源:医学界心血管频道
近年来,我国2型糖尿病(T2DM)发病率迅速增长,血糖控制不佳造成的包括大血管、微血管病变在内的多种并发症严重危害患者健康,防控现状不容乐观。作为心血管专科医生,有必要了解并掌握控糖一线首选药物——二甲双胍的临床应用,更好地在临床工作中对T2DM患者的血糖进行管理。


新近发布的《二甲双胍临床应用专家共识(2018版)》(下文简称“共识”)根据前沿的循证医学证据,对二甲双胍在特殊人群中的应用场景做出具体更新与补充。在此基础上,熟知“特殊人群的二甲双胍应用”,可以为临床实践提供更为确切的指导。
 
1.二甲双胍仍是老龄患者一线首选用药
 
对于肾功能正常的老年T2DM患者,二甲双胍仍是一线首选用药,并没有具体的年龄限制。老年患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果,而且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处,但已出现肾功能减退的老年患者,需要定期监测肾功能(3~6个月检查1次),并根据eGFR(肾小球滤过率)调整二甲双胍的剂量,原则如下:eGFR在45~59 ml/(min·1.73m2)之间需调整剂量;eGFR<45 ml/(min·1.73m2)时禁用。
 
2.肾功不全的T2DM患者,使用二甲双胍剂量看eGFR
 
二甲双胍本身不会对肾功能有影响,由于经过肾脏排泄,临床上应根据患者eGFR的水平调整二甲双胍剂量:eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)无需调整剂量, eGFR在45~59 mL/(min·1.73m2)之间需调整剂量eGFR<45mL/(min·1.73m2)禁用(Ⅴ级)[1,13]。eGFR在45~59 mL/(min·1.73m2)[1]通常起始剂量为500 mg或850 mg,每日1次;最大剂量为每日1000 mg,分两次服用(Ⅴ级)。
 
3.10岁及以上的儿童或青少年,可以使用二甲双胍
 
对于不以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿,生活方式干预后不达标者以二甲双胍为起始治疗药物,每日最高应用剂量不超过2000 mg。不推荐用于10岁以下的儿童。
 
4.心衰不是二甲双胍的绝对禁忌症,稳定性心衰患者可以用
 
共识指出,二甲双胍的应用不是导致心衰的原因,其应用甚至可能与糖尿病患者心衰和死亡发生风险的减少、与伴心衰的糖尿病患者的存活率提高相关。
 
5.妊娠合并糖尿病,二甲双胍或可考虑护航
 
虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠合并糖尿病(GDM)患者,但我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证。
 
胰岛素是治疗GDM的首选方法,二甲双胍是可以选择的二线药物。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍,应在胰岛素基础上加用,在胰岛素不能使用的情况下可以考虑使用二甲双胍。哺乳期妇女应慎用,必须使用时,应停止哺乳。
 
6.肝功不全的T2DM患者,二甲双胍有使用范围
 
二甲双胍不经肝脏代谢,无肝脏毒性。有胰岛素抵抗和炎症反应时,二甲双胍对肝病的治疗有益,可显著改善患者碱性磷酸酶水平。但肝功能严重受损时,乳酸的清除能力明显降低,血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。
 
在不同特殊人群中,二甲双胍的临床应用存在相应的指征与禁忌。只有正确掌握二甲双胍在多元场景下的使用方法,才能将其作为武器,在临床工作中游刃有余地发挥最佳疗效,使不同人群的获益最大化。