常用大环内酯类抗菌药物的区别与选用

2019-8-20 16:13:05来源:华医网作者:高丽丽

大环内酯类抗菌药物是指分子结构中有14-16碳内酯环的抗菌药物的总称,其根据PK/PD特点属于时间依赖性。目前主要有三代,第一代有红霉素及其酯类衍生物,第二代有阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等,第三代有泰利霉素、喹红霉素等。

大环内酯类抗菌药物根据化学结构,可分为14元环大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素、泰利霉素、喹红霉素等)、15元环大环内酯类(如阿奇霉素等)、16元环大环内酯类(如螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素等。

一.大环内酯类抗菌药物的区别

目前常用大环内酯类抗菌药物主要是阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素、泰利霉素等。


⑴PAE(抗生素后效应)

不同大环内酯类抗菌药,PAE(抗生素后效应)不同。红霉素等药物属于短PAE(抗生素后效应)和短T1/2β(消除半衰期),通常需每日多次给药。克拉霉素、阿奇霉素有长PAE(抗生素后效应)和长T1/2β(消除半衰期),为时间依赖性且抗菌作用时间较长类,可每天1次或2次用药。


⑵半衰期

阿奇霉素半衰期长达35-48h,其用于肺炎支原体肺炎(MPP)时,轻症3d为1个疗程,重症可连用5-7d,4d后可重复第2个疗程。此外阿奇霉素生物利用度高、细胞内浓度高、PAE长,因而有这种用法。


⑶服用方法

药物剂型的改变可引起药动学和药效学的变化。同一药物剂型不同,其起效的快慢、作用强度和持续时间、半衰期、副作用和毒性及食物对其吸收的影响会有所不同。


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⑷对CYP450酶的抑制

大环内酯类抗菌药物(除阿奇霉素外)如红霉素、克拉霉素、泰利霉素通常对CYP3A4/5或P-gp有较强的抑制作用。


⑸抗菌外作用

大环内酯类抗菌药物除有抗菌活性外,还有抗菌外作用如抗炎效应、调节气道分泌、免疫调节相关抗微生物效应、激素节省效应及抗病毒效应。14元环、15元环大环内酯类抗菌药物有抗菌外作用。

二.大环内酯类抗菌药物的选用

⑴幽门螺杆菌感染


幽门螺杆菌(Hp)与慢性活动性胃炎、消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、胃癌、胃萎缩及胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤等的发生密切相关。目前治疗Hp感染的药物有铋剂、抗生素、质子泵抑制剂、中(成)药、益生菌、黏膜保护剂,其中抗生素推荐的有大环内酯类抗菌药物克拉霉素。


⑵与其他药物联用


①支气管舒张剂茶碱药

茶碱药可被几种肝细胞色素P450同工酶代谢,其中最重要的是CYP1A2。


大环内酯类抗菌药物可能会干扰其他药物对肝细胞色素P450酶的作用,尤其是CYP1A2和CYP3A4。其通过竞争性抑制和形成无活性产物来抑制微粒体细胞色素对药物的代谢作用。有报道,酶抑制与大环内酯类抗菌药物显著相关,如红霉素和醋竹桃霉素,其他如阿奇霉素、地红霉素,对肝细胞色素影响很小或无影响。此外交沙霉素、麦迪霉素或螺旋霉素这种作用或可忽略不计。另外罗红霉素与细胞色素P450酶的亲和力较低,有较弱的相互作用。


红霉素、罗红霉素、克拉霉素与茶碱药合用时,可使后者的血清浓度增加25-35%,需注意。


②降脂药他汀类药物

他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀,主要经CYP3A4代谢,与CYP3A4强抑制剂如红霉素、克拉霉素、泰利霉素合用会显著减慢前者的代谢,增加横纹肌溶解风险,需谨慎或避免联用。克拉霉素与阿托伐他汀联用时,后者≤20mg/d;克拉霉素与瑞舒伐他汀联用时,后者≤40mg/d;红霉素与匹伐他汀联用,后者≤1mg/d。若是无法避免他汀类药物与大环内酯类抗菌药物联用,可考虑使用阿奇霉素(相互作用少)。


③抗痛风药秋水仙碱

秋水仙碱为P-gp底物,与P-gp强抑制剂如克拉霉素合用,会致其肠道的外排减少,显著提高秋水仙碱的生物利用度而增加不良反应。


④抗血小板药替格瑞洛

替格瑞洛主要经CYP3A4代谢,CYP3A4强抑制剂如克拉霉素能减慢其代谢,而增强抗血小板活性。


⑤降压药CCB类

CCB类如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等主要经肝脏CYP3A4代谢,CYP3A4强抑制剂如克拉霉素能显著减慢其代谢而增强降压效果,可能致严重低血压。


⑥降糖药沙格列汀

DPP-4抑制剂沙格列汀主要通过CYP3A4/5代谢,与CYP3A4/5强抑制剂如克拉霉素、泰利霉素合用时,能显著升高前者的血药浓度,合用时沙格列汀的日剂量不超过2.5mg。


⑦镇静催眠药苯二氮?类

三唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑经CYP3A4代谢,与CYP3A4强抑制剂如红霉素、克拉霉素合用显著减慢其代谢,加强镇静催眠作用。


⑧抗酸药

口服阿奇霉素时同服含铝或镁的抗酸药可降低药物的吸收速度,但不能减少药物的吸收程度,阿奇霉素应在抗酸药服用前至少1h或服用后2h使用。