决策时干扰因素多,医生如何掌握决断艺术

2018-4-16 14:21:11来源:健康报医生频道作者:周光峰

医生在做出临床决策时,干扰因素非常复杂,既受医生本身的医学素质、心理素质、临床经验、价值取向和研究方向的影响,也受制于对患者病情的判断、患者的经济状况、患者及家属的诉求等。在疗效和患者损失之间权衡利弊关系,是临床决策的重要一环。摒弃偏见,客观优化决策,并使患者尽可能了解这一过程,能够有效地引导患者正确认识疾病和治疗,从而更理性地看待治疗结果,这才是一个好的临床决策。


先为患者保命

 

通常与保全生命相关的措施是必须采取的,即使需要付出必要的代价。例如在大面积烧伤的抢救过程中,经常伴有吸入性损伤。为了避免继发的喉头水肿所导致的窒息,需要及时行气管切开术,保证呼吸道的通畅。保全患者生命是一切后续治疗的基础和前提,这时体现的是临床医生最基本的医学素养,必须当机立断采取措施,尽管可能会产生附带损伤或并发症。瞻前顾后、犹豫不定则可能丧失抢救时机,酿成大错。诸如医疗费用不足,患者及家属意见等都不应成为此时决策的障碍。

 

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让患者损伤最小

 

达到相同的治疗目的时,患者付出代价当然是越小越好。

 

例如,患者烧伤或创伤创面位于非关节部位,无骨骼暴露的,甚至在创面较深的情况下,因为有了新药、新技术,也可以考虑保守换药或经过适当手段处理后实施较为简单易行的植皮手术,就可以达到创面愈合的目的。这样可以使得治疗简化,患者付出的代价小,风险也大大降低。而按照以往经验则必须行各种复杂的皮瓣修复。皮瓣来自创面周围的正常组织,故供瓣区势必留下外观或功能缺陷,一旦由于血运障碍皮瓣坏死,不仅手术目的没有达成,还为进一步治疗造成困难。

 

这里我们必须明白,任何技术和方法都是一定历史阶段的产物。三四十年来,皮瓣技术解决了无数此前无解的创面愈合难题,也是由于以前没有更有效的办法,患者和医生都不得不接受这项技术附带的损失。而今时过境迁,患者痊愈的同时,身体付出的其他代价越来越小。这是医学技术进步带来的,医生应该转变临床思维,为患者用上新技术。


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爱技术还是爱患者

 

审慎考虑治疗效果明显但风险较高的方案。

 

例如,对于有骨骼、肌腱、关节或神经血管外露的,常规采用皮瓣修复,经常采用的还有局部皮瓣、一般轴型皮瓣、肌皮瓣、岛状皮瓣以及游离皮瓣等,其难度和风险依次递增。因此在选择术式时须以简单易行安全为原则。而难度大、技术含量高的术式,的确是每个医生都向往掌握的,但如果为技术而技术,成功固然可喜,一旦失败,给患者带来的损失将难以补救。

 

医生要对医生、技术与人类健康的关系有清醒认识。医生通过技术手段发挥作用,但医学不只是技术,不等于技术,也不该成为医生的最终追求。临床医生面临决策时,是希望炫技或渴望练习高难技术的冲动占上风,还是为患者安全选择合适术式优先为原则?常在一念之间做出决定。

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尊重医疗的不确定性

 

不要采用治疗效果不明显而患者仍需付出代价的方案。例如,颜面部或身体其他部位不涉及功能障碍的轻度瘢痕,从外观上看的确是患者比较在意的缺陷,但将瘢痕切除之后无论是直接缝合、植皮还是皮瓣修复,其接口的瘢痕依然存在,这对于有较高手术预期的患者来说,无异于是从一种不完美转变成另一种不完美。此时应该告知患者手术结果的两面性,并予以心理疏导,力争使患者放下包袱,尝试另一种生活方式。

 

又如慢性骨髓炎患者,由于病灶较深、局部血运差等因素,感染不容易完全控制。在手术条件不成熟的情况下,若急于扩创和皮瓣修复,则有可能把潜在的病灶覆盖于皮瓣之下,数月之后造成复发。这时就需要在控制感染、改善血运上多做准备,待时机成熟再行手术。在上述情形中,治疗效果可能不明显是临床医生容易忽视或难以判断的,因为患者切口愈合后是否有瘢痕增生存在个体差异。加上病灶的实际情况等,这些都是整个决策中重要的不确定因素。因此,谨慎估计疗效,减少无效治疗,避免患者因达不到期望值而不满。


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平衡理论与实践的关系

 

全面平衡书本理论和实践经验的冲突,避免给患者造成损失。这实际上透露出医生的无奈。虽然临床决策必须遵循教科书和诊治指南,但有时并不能治好患者,甚至贻误时机造成患者死亡。这是因为每个患者的病情有各自的特点,单纯局限于书本难以应付病情的变化。由于紧张的医患关系,医生这么做也是想为自己留条后路,而且诊疗是否合乎规范也是上级检查的重点。

 

在这样一种医患缺乏互信的状况下,医生无法很有把握地判断患者及家属对于治疗结果的反应,只能在一开始就对每一个患者做好最后的准备,决策自然大受限制。这会让患者得到理想治疗的机会减少,医患关系陷入无解的死循环中。

 

然而,书本和规范是对过去实践经验的总结,数年一版的更新,仍赶不上新技术、新方法、新观念发展的脚步,而临床诊疗的需求却是即刻的,时不我待。为了患者的最终康复,仍有很多医生不断拓展思路,另辟蹊径,探寻有效的治疗方法,而不是受制于各种束缚,医学的进步正得益于此。

 

平衡理论和实践的关系考验着每个临床医生,这里显然涉及了一个深层次的问题——什么才是影响一个医生行医的最重要因素。 (文/北京积水潭医院副教授  周光峰)