实例解读：美托洛尔、硝酸酯、他汀应用要点！

患者，男，58岁。高血压病史10余年，正服用的药物有：依那普利片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿司匹林肠溶片。因经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后反复胸痛就诊。查体：血压145/90mmHg，心率85次/分。检查：总胆固醇（TC）4.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.3mmol/L。诊断：高血压、心肌梗死后（PCI术后）。

一、医生处方

医生嘱患者继续服用依那普利、单硝酸异山梨酯和阿司匹林，并开具新处方：酒石酸美托洛尔片，口服，25mg/次，2次/日；阿托伐他汀片，口服，20mg/次，1次/日。

三、用药交代

1、单硝酸异山梨酯缓释片

通常情况下，每日清晨服1片（40mg），用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。因为该患者心绞痛夜间发作多于白天，改为睡前服用，每日一次。

硝酸酯类的治疗目的是降低患者心绞痛的发作次数、严重性和持续时间。然而，为了防止硝酸酯类耐药，每天必须有10~12小时的无药期。在无药期，可用β-受体阻滞剂防治心绞痛。

2、酒石酸美托洛尔片

口服，一日2次，空腹服药。建议：每日早餐前1小时服用1片（25mg），间隔12小时后再服用1片（25mg）。

食物可增加美托洛尔的生物利用度约40%，由于患者每天的饮食结构不同，餐时服用美托洛尔可增加体内血药浓度波动，进而影响其疗效并增加不良反应（如心动过缓等）。因此，酒石酸美托洛尔片应空腹服药。

3、阿托伐他汀片

可在每天任一时间服用。如果有肌肉酸软、压痛、疼痛、僵直或痉挛（非夜间痉挛）表现时，请立即就医。

他汀类降脂药的严重不良反应为横纹肌溶解症，医生或药师应让患者知晓肌肉不良反应的主要临床表现。

四、疗效观察

患者用药1周后复诊，主诉仍有胸痛症状发生。在排除患者用药依从性问题后，医生增加酒美托洛尔剂量至50mg/次，一日2次。

患者二个月后再次复诊，胸痛缓解，血压130/75mmHg，心率56次/分，低密度脂蛋白胆固醇1.7mmol/L。

琥珀酸美托洛尔缓释片不受食物影响，该患者可换用琥珀酸美托洛尔缓释片100mg，一日一次。

五、讨论

1、为什么加用美托洛尔？

β-受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量，因此可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。

荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂治疗，可使相对死亡率下降24%。如果没有禁忌证，慢性心绞痛患者和心肌梗死后患者均应服用β受体阻滞剂，并长期服用。

美托洛尔的治疗剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量。美托洛尔的目标剂量，以能缓解症状、心率55~60次/分为宜。

2、为什么加用阿托伐他汀？

血脂正常值范围：总胆固醇（TC）＜5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.1~3.1mmol/L。该患者的血脂在正常值范围内，为什么还要加服阿托伐他汀？

大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清LDL-C水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的发生率、致残率和死亡率。

凡临床上诊断为：急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病的患者均属极高危人群。

2016年版《中国成人血脂异常防治指南》认为，降低LDL-C水平可显著减少极高危人群的死亡危险，极高危人群的LDL-C的目标值为1.8mmol/L。

他汀类药物，不仅能有效降低胆固醇，同时具有抗炎、抗氧化应激和稳定动脉粥样硬化斑块的作用，因此可延缓甚至逆转冠状动脉病变的发展，明显降低患者的心血管事件发生率和死亡率。