医之上工是如何用药的？

《先哲医话》：“医有上工，有下工，对病欲愈”，“执方欲效者为之下工；临证察机，使药与和者为之上工，夫察机要和，似迂而反捷，此贤者之所得，愚者之所失也” 。

• 黄芪

根据“临证察机”、“使药要和”的道理，在临床实践中，宜研究药的共性和个性，“用药如用兵”，“兵贵神速”，如黄芪这味药，《神农本草经》云：“味甘微温，主痈疽久败疮，大风癞疾，补虚，小儿百病”。余常用于冠心病之短气不足以息者，黄芪配丹参；风湿病之关节痛者，黄芪配防己、白术；高血压，短气不足以息者，黄芪配丹皮、珍珠母；脱影证，汗出如浸者，黄芪配白术、苓、泽、冬桑叶；尿频尿急，属阴虚气陷者，黄芪配桔梗、女贞子、旱莲、蒲黄、白茅根；慢性淋病遇劳累即发者，黄芪头30克，配白蜜的30克，名玉屑散（见徐灵胎《兰台轨范》）；胃及十二指肠溃疡，久不愈者，黄芪配芍药、饴糖；久败疮，黄芪配甘草；内脏下垂及睾疝久不愈，黄芪配升麻等等。以上诸证用黄芪的理由，正如刘潜江的《本草述》云：“阳得正其治于上，阴自顺其化于下”，《本经疏证》作者邹润安很赞赏这句话，认为补脾胃，益中气，是黄芪实质性的认识。盖阳不升，则阴不降，阴阳升降之机，实本于脾胃之健运。黄芪之用与参术不同，彼长于守，此长于走，欲降者，必先升之，欲止者，必先行之，无余蕴矣。

• 附子

又如附子之用，徐灵胎曰：“凡有毒之药，性寒者少，性热者多，寒性和缓，热性峻速，入于血气之中，刚暴驳烈，性发不支，脏腑娇柔之物，岂能无害，故须审慎用之。但热之有毒者速而易见，因寒之有毒者缓而难察，尤所当慎也”（徐灵胎《神农本草经百种录》）。余用附子之方甚多，因此对本品亦曾深究，不敢掉以轻心。尝治心衰血压下降，附子与人参同用，但强心回苏，附子用量不宜大，一般3—5克为宜；治风湿关节痛，本品可为防己黄芪汤的佐药，与白术并走皮中逐水湿；“风虚头重眩”。本品佐白术、甘草，温其脾肾，而阳和自复，与东垣半夏白术天麻汤异曲同工；治头风眩，头倾视深，用附子佐淮山、山萸，《千金方》名三五七散。张锡纯善用淮山、山萸以固脱，此加附子以温阳，即“炉中覆灭火不灭”之法，亦是从芍药附子甘草汤衍化而来，以恶寒为用药的指征。余曾遇一例小腹冰冷，寒疝绕脐痛，胸膈灼热，烦渴尿黄，治寒则碍热，治热则碍寒，用《本草纲目》仓卒散，附片配栀子，两剂而愈。此则源于附子泻心汤法。

解放前夕，我在农村行医时，一童养媳被阿婆逐于户外，露宿一宵，次日声哑不能言，其家求治于余，令张口视悬壅垂，色淡白而下垂，乃寒客会厌，“阳亡则声不出”，给蜜炙附子噙之，次日声出而愈。凡遇慢性咽喉炎及慢性口腔炎，服清凉之剂而加剧者，宜反其道而行之，审视局部则正如《喉科紫珍》云：“虚大喉疼，不肿不红不壅塞；治非实例，忌寒忌刺忌攻风”。辨证特点，咽津则痛，吞硬物则不痛，口干不喜饮，或喜热饮，舌质淡而润，喉中常有痰涎粘滞，甚至口吐涎水，大便微溏，小便淡黄，两足清冷，脉象细弱， 此属肾虚火浮，治宜六味地黄汤加附片、牛膝、炙甘草。从阴引阳，使火就燥而归根，此柔剂养阳法也。

然“附子无干姜不热”，此说须作解释。因附子本身就是热药，用之增加体温并不待于干姜。不过附子性走，干姜性守，走则温布全身，守则热集一处，附子得干姜能突增热药之效能，甚至影响机体的平衡，正如徐灵胎氏之所指，因此，除四逆，理中证外，我很少姜附同用，此亦扬长避短之意。

然而，近人徐仲才说：“附子不愧为一味温阳要药，若能配伍得宜，力峻效宏”。历代医家所以重视附子在临床上的应用，正是强调阳气在人体的重要性这一观点出发的。例如明代张景岳是在《类经附翼·求正录·大宝录》中指出：“凡通体之温者，阳气也，一生只治者，阳气也。”他在另文对附子之评价又指出：“今之用附子者，必待势不可为，不得已然后用之，不知回阳之功，当于阳气将去之际，渐用以望挽回，若既去之后，死灰不可复燃矣”。赵养癸譬之“鳌山走马灯，拜者舞者，飞者走者，无一不具，其中间惟是一火耳。火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动，而拜者、舞者、飞者、走者，其躯壳未尝不存也”。与此互发。

• 苦楝根皮
  

“若药不瞑眩，厥疾不瘳”。有毒之药也要具体分析。三年自然灾害时期，余承担了临湘云溪公社东方红大队的驱蛔任务，当时在山道年、派哔嗪缺乏的情况下，主张用苦楝根白皮驱蛔，该队反映：前一星期用苦楝根皮驱蛔已毒死8人。余首先调查分析8例死亡原因，乃当地医生采用了屋前后大苦楝树肥根，成人用量超过了30克，只煎半小时就给药。故头晕呕吐，呼吸困难，麻痹抽搐，失去知觉，导致死亡。此非药之过，乃用者未达药性之过。 说明道理，征得队上同意，即于大路两旁采取苦楝树根白皮，成人30克，小儿置减，统一煎熬四小时。大小按量排队服药，次日工地及垦场前后厕所，发现排出的蛔虫100余处，多则200余条， 少则数十条，均安全无恙。社员们叹为神奇。可见，同是用苦楝根皮，用法不同，得出成功与失败两种不同的结局。关键在于 ①生药的种别（入药当用雌树之根皮）；②剂量的准确；③煎熬的火候，减毒以保胃气。唐代孙思邈说：“胆欲大，心欲小；智欲圆，行欲方”。 真是医家的金科玉律。

治疑难病难，识疑难病尤难。先哲经验，“博涉知病”，故欲吸取直接和间接经验；“多诊识脉”，是谓用志不分，乃凝于神；“屡用达药”即实践出真知。此是古今医家治疑难病的要诀。推而广之，无余蕴矣。