女性、下腹疼痛，诊断却没有想的那么简单！

【一般资料】

女，22岁，未婚。

【主诉】

因突发下腹部疼痛12小时入院。

【现病史】

12小时前进食后突然出现下腹持续性疼痛，阵发性加剧，恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无腰背部疼痛、黄疸、发热、反酸、呕血、腹胀、柏油样便。发病后即就诊于当地中医院，给予对症治疗(具体用药不详)，腹痛加重，1小时后转至某三级医院。在该院查血白细胞9.30×10 /L，中性粒细胞0.427，红细胞4.19×10/L，血红蛋白119 g/L，血小板216×10/L。腹部x线透视示：两侧膈下未见游离气体，下腹部见少量肠管积气影，无明显扩张，未见明确液气平。膀胱内灌注生理盐水后行腹部B超检查示：子宫后方可见15 mm的液性暗区，余未见异常。请妇产科医师会诊排除妇科疾患，建议对症治疗观察病情变化。予补液、抗感染治疗，先后予盐酸山莨菪碱10 mg、哌替啶75 mg肌内注射，腹痛未缓解，于发病后l2小时转入我院。患者平素体健，1个月前行人工流产术，术后20天有同房史，月经未来潮。发病后肛门有排气，未排便。

【查体】

体温36．9℃，脉搏80／min，呼吸18／min，血压100／60 mmHg。急性病容，不敢平卧，查体不合作。心肺听诊未闻及异常，腹部平坦，腹软，未见胃肠型及蠕动波，全腹均有压痛，以左下腹及脐下明显，未触及明显包块，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，墨菲征(．4-)，肝区叩击痛(一)，双肾区无叩击痛，移动性浊音(一)，肠鸣音减弱。妇科检查：子宫体及左侧附件压痛明显，宫颈举痛。

诊断性腹腔穿刺未抽出渗出液。尿常规提示红细胞(2+)，尿绒毛膜促性腺激素(一)，复查血自细胞14.8×10 ／L，中性粒细胞0.84，红细胞3.37×10 /L，血红蛋白101 s/L，血小板223×10 /L。

以下是群内医生们的诊断

 “宫外孕？”

“ 盆腔积液？”

“不排除急性阑尾炎、盆腔炎、附件炎？”

 “特发性腹膜炎？”

“ 妇科急腹症？”

“泌尿系结石？”

“肠扭转？”

【初步诊断】

人工流产术后

腹痛原因待查：盆腔积液?宫体炎?子宫穿孔?

泌尿系统结石

【诊治过程】

行剖腹探查术，术中见距十二指肠悬韧带20 cm处有约1 m长回肠从空肠系膜根部裂孔疝入，并顺时针方向扭转270。；未触及肠系膜动脉搏动，近端肠管扩张，远端肠管空虚，扩大裂孔松解还纳疝入肠段后仍未触及肠系膜动脉搏动，先后采取肠系膜根部注射0．25％普鲁卡因、温盐水纱布热敷肠管等方法，肠管无蠕动，仍未触及肠系膜动脉搏动，确认肠管坏死，行肠部分切除术及肠吻合术。术后诊断：肠系膜裂孔疝并肠扭转致肠坏死。术后14天痊愈出院。

【病例分析】

1. 急腹症是以急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，是临床最常见急症之一，发病率约占急诊科就诊总人数的25％，由于病因复杂，表现多样，特别是患病早期者，诊断相当困难，是临床上最易误诊的疾病之一。因此，必须持科学的、实事求是的态度，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性，善于分析各种检查结果，“去粗取精、去伪存真，以获正确诊断”。急腹症病因复杂，腹腔、心肺、妇产科及全身疾病均可以急性腹痛为主要表现，由于个体腹部器官位置改变，疼痛敏感程度不同及疼痛定位不明确等因素，使诊断和鉴别诊断较困难。本例由于过度疑及妇产科疾病，干扰了对疾病的正确判断。

2. 诊治教训 ①要注意密切观察变化：我们对疾病的认识受疾病客观发展过程及表现程序的限制，所以必须连续观察病情变化。本例应用山莨菪碱后腹痛未缓解时就应提高警惕，若能及时复查x线腹透、血常规，就可能尽早明确诊断，避免发生肠坏死。②了解疾病的不典型表现：急腹症是一个多变的过程，同一疾病在不同条件下表现会有差异，不一定都符合书本上的典型描述，临床医生不能故步自封，仅满足于书本上的知识，对任何疑点和不能解释的问题，都应当作新课题进行探索，必要时请上级医师会诊。本例尿红细胞(2+)，显然是导尿引起的尿道损伤，并非尿路结石引起。

本例临床表现虽不典型，但患者不敢平卧，腹痛以左下腹及脐下为甚，肠鸣音减弱，腹部x线透视见少量积气影，阴道后穹隆穿抽出血性渗出液，应想到肠扭转的可能。

3. 治疗策略： 在未明确诊断之前，应密切观察病情变化，及时预防性应用抗生素，维持水电解质及酸碱平衡，补充维生素和葡萄糖，提高机体抵抗力，避免轻易应用止痛剂影响病情观察，应及时行相关检查明确诊断。部分急腹症患者病情可在短时间内急剧恶化，甚至死亡，故应在短时间内纠正脏器的病理状态，紧急情况下，只要有明确的手术指征，即使诊断尚不明确，也应立即剖腹探查 。本例因肠系膜裂孔疝并发肠扭转致肠坏死，文献报道甚少，对此临床应予以重视。