病例：外科那些一不小心就误诊的常见病

【一般资料】患者，男，59岁，工厂职工

【主诉】因“右小腿瘙痒、破溃伴红肿17天”入住医院

【现病史】患者无明显诱因出现右小腿胫前瘙痒不适，无心慌、心悸胸闷等不适，不伴头昏痛、胸痛及呼吸困难，无畏寒发热及恶心、呕吐，无夜间盗汗、纳差、乏力及进行性消瘦，无腹痛、腹胀、腹泻、便血及尿频、尿急、尿痛、腰痛、排尿困难及肉眼血尿，无四肢抽搐及大小便失禁。自行用手搔抓将皮肤抓破，并出现红肿、无疼痛，未引起重视，未予特殊处理，此后出现左颈部瘙痒发红，仍自行搔抓后破溃，并伴发热、食欲下降、乏力等不适，于5月2日来我科门诊求治“

【查体】T:36.4℃P：78次/minR：20次/minBP：120/60mmHg步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中。胸廓似呈桶状，肋间隙稍增宽，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形及压痛，四肢无畸形，右小腿中下段前侧半红肿明显，边界清楚，皮温升高，部分皮肤破溃已结痂，局部干燥无痂下积液，触摸时感瘙痒不适，无触痛，足背动脉搏动与对侧一致，远端无麻木及感觉异常，左颈部、双前臂、下肢可见多处皮肤抓痕及色素沉着，双足趾见可见明显的脱屑，第4、5趾间皮肤发白潮湿，未闻及明显异味，四肢关节活动正常，无功能障碍。

以下是群内医生们的诊断

“一般脱屑考虑有没有银屑病”

“双下肢瘙痒可能有血管方面的病变，例如糖尿病血管病变”

“静脉曲张也会出现”

“是不是小腿蜂窝织炎引起的瘙痒呢”

“针对药敏试验进行抗生素用药”

【病例思考】

一、右小腿急性蜂窝织炎依据：1、右小腿瘙痒、破溃伴红肿17天；    2、查体：右小腿中下段前侧半红肿明显，边界清楚，皮温升高，部分皮肤破溃已结痂，局部干燥无痂下积液，触摸时感瘙痒不适；3、待进一步行血常规检查证实，故诊断；

二、四肢过敏性皮炎依据：1、有四肢瘙痒史；2、查体：双前臂、下肢可见多处皮肤抓痕及遗留的色素沉着，故诊断；

三、双足足癣依据：1、双足瘙痒不适数年2、查体：双足趾见可见明显的脱屑，第4、5趾间皮肤发白潮湿，未闻及明显异味，故诊断明确。

【初步诊断】

1.右小腿急性蜂窝织炎；2. 四肢过敏性皮炎；3. 双足足癣

【治疗经过】

入院后予以头孢呋辛1.5tid抗炎、西替利嗪、非那根、葡萄糖酸钙抗过敏等对症治疗，同时完善相关的三大常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖等辅助检查，在检查及治疗的过程中发现其他新的问题在与患者及家属沟通，密切观察患者的恢复情况，以上治疗方案均按照疾病诊疗指南外科学分册P3-4实施。

【辅助检查】

左足X片未见骨折、脱位及骨质改变；胸部X片示：双肺间质性改变、肺气肿。

心脏彩超示：左室舒张功能减退，主动脉瓣及二尖瓣钙化。心电图示：极度顺钟向转位。

双下肢彩超示：双下肢动脉硬化闭塞症。

以下是群内医生们的进一步诊断

“原来过敏性皮炎持怀疑意见”

“当时问工作及环境就是要排除接触性皮炎”

“如果是真菌，目前的抗炎治疗方案是无效的”

【最后诊断】

1、脓毒血症   2、左足脓肿   3、慢支炎肺气肿伴肺部感染   4、老年性心脏瓣膜病变   5、双下肢动脉硬化闭塞症

【诊断依据】

1.老男性，外伤史明确；2、左足外伤后红肿疼痛进一步加重伴溢脓；3、同时伴有畏寒、精神差、纳差、乏力等感染中毒症状；4、查体：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，左下肺呼吸音低，并可闻及湿罗音，右肺可闻及哮鸣音及痰鸣，左小腿中段以下均不同程度肿胀，以左足明显，内侧缘中段可见直径约0.7cm皮肤破溃，挤压时可见脓性液体流出，周围组织部分发白，扪及空洞区域直径约4cm，皮温升高，触痛明显；5、长期吸叶子烟及慢支炎肺气肿病史；6.相关影像学阳性检查结果。

【病例分析】

应警惕有无急性骨髓炎可能，现予以急诊在神经阻滞麻醉下行脓肿切开引流术，若术中见脓性分泌物粘稠及大量出血则予以油纱填塞处理，同时探查是否已破坏关节囊及骨组织，反之则予以威克伤负压封闭引流促进肉芽生长，同时予头孢唑肟钠、甲硝唑抗炎，氨茶碱、氨溴索祛痰、雾化控制肺部疾病，贝科能支持等对症治疗，密切观察患肢血供及患者恢复情况。

【一般资料】男，25岁。

【主诉】因转移性右下腹疼痛2天人院。

【现病史】患者于2天前无明显诱因出现腹痛，起初为脐周疼痛，呈阵发性，伴恶心。腹痛渐转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，无阵发性加剧，病程中无发热及恶心、呕吐。

【查体】体温37．5℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压115/77mmHg。急性病容，皮肤无黄染。心、肺无异常。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下腹局限性肌紧张，明显压痛、反跳痛，未触及肿块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。

以下是群内医生们的诊断

“阑尾炎”

“肠梗阻”

【辅助检查】查血白细胞12．31×10 /L，中性粒细胞0.833，淋巴细胞0.147，红细胞4.52×10“/L，血小板275×10 /L；尿常规：pH 7.38，比重1.016。腹部X线透视见结肠明显胀气，无气液平面。

以下是群内医生们的进一步诊断

“有体温，就要有腹膜炎了，阑尾炎可排除”

“直肠癌”

“腹痛常规查看腹股沟”

“体查不仔细”

“腹股沟这么大的包块没看到？”

【初步诊断】急性阑尾炎

拟行阑尾切除术，后经详细询问病史，得知既往有腹股沟疝20余年，腹痛发作前疝嵌顿不能还纳。查体见右腹股沟处有一嵌顿疝块，大小约11 cm×9 cm，皮肤无明显红肿，按压疼痛，不能还纳。遂于硬膜外麻醉下经右下腹斜行切开疝囊，见疝囊内有较多新鲜血液，嵌顿物为大网膜，无肠管。经内环发现腹腔内亦有较多新鲜血液，考虑存在腹腔内出血，行剖腹探查术。术中见肝、脾、肠管均无异常，近胃大弯处大网膜撕裂，血管断裂，有活动性出血，小网膜囊内见大量血凝块。诊断为腹股沟斜疝，大网膜嵌顿撕裂出血。予结扎血管，还纳疝内容物，冲洗腹腔后关腹。术后住院6天，治愈出院。

【最后诊断】腹股沟斜疝嵌顿致大网膜撕裂出血

【病例讨论】

腹腔内脏器或组织经腹股沟管突出即为腹股沟斜疝，约占腹股沟疝的90％，是最常见的腹外疝…，其并发症以疝嵌顿居多，嵌顿物多为肠管、大网膜及卵巢、阑尾等，绞窄时可见脏器缺血坏死。但大网膜嵌顿后导致大网膜根部撕裂出血，较为少见。大网膜血管出血后，积聚于小网膜囊内，经网膜孔流出，沿结肠旁沟流至右下腹，表现为转移性右下腹疼痛，易误诊为急性阑尾炎。本例经详细询问病史，得知既往有腹股沟疝，且发病前嵌顿不能还纳，查体证实为腹股沟斜疝嵌顿，最终经剖腹探查治愈。本例临床查体仅注意腹部体征，忽略了腹股沟的检查，造成误诊。本例提示，对以右下腹痛为主诉者不能只注意表面观察，草率诊断为急性阑尾炎，要仔细行腹股沟部位触诊检查，考虑有无腹股沟嵌顿的可能。