阑尾炎真的不需要外科手术了吗?

2016-4-14 11:11:01来源:医学界外科频道作者:纪光伟

最近,我在网上看到了一篇《阑尾炎无需再外科手术》(注意:没有问号),作者提出了一种全新的无创治疗阑尾炎方法——经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术(ERAT):


技术要点:患者术前完善相关理化检查,常规清洁肠道,视患者个人要求及病情给予常规静脉麻醉或无需麻醉。


经肛门将顶端带有透明帽的结肠镜推进至回盲部。由于Gerlach瓣覆盖在阑尾开口处,行阑尾腔插管非常困难。而使用透明帽推开瓣膜从而暴露阑尾开口,在内镜直视阑尾开口的条件下,阑尾插管变得十分容易。同时可观察阑尾开口附近有无隆起、红肿、充血,是否可见脓性分泌物,从而判断炎症程度。


以Seldinger技术,经活检孔道将导丝及造影导管送入阑尾腔内,在X线监视下向阑尾腔注入造影剂显影,找到阑尾腔内梗阻位置或管腔狭窄处。


针对造成阑尾管腔梗阻原因,选择不同的治疗方式。通过连接活检孔道的注射器注入无菌盐水和抗生素混合液冲洗、抽吸来清除管腔内积脓;通过放置阑尾腔内支架解除腔内狭窄并行阑尾腔引流,去除感染源。待阑尾炎症自行消散后取出阑尾支架,再以抗生素清洁阑尾腔控制炎症,经X线造影确认阑尾腔通畅后退出结肠镜。这样可达到治愈阑尾炎保留阑尾功能的目的。


应用情况:目前,ERAT技术已在东北三省、陕西、天津、浙江、广东、四川、重庆、广西等全国多个省份开展。笔者团队收集8所医院的资料进行回顾性研究。结果显示,共纳入118例急性阑尾炎患者,阑尾插管成功率为91%;7例患者排除急性阑尾炎,避免阑尾阴性切除;100例患者确诊为急性阑尾炎并给予内镜治疗,其中6例为阑尾周围脓肿。治疗后,97例自觉腹痛缓解时间平均为12 h(6-72h),腹部压痛消失时间平均为24 h(24-72 h),治疗成功率为97%,患者平均住院3 d(2-4 d),并发症率为2%。平均随访12个月,复发率为7%。据文献报道,治疗有效率与手术治疗相似,并发症率远低于阑尾切除术,复发率远低于单纯抗菌药治疗。


看完这篇文章,我非常佩服作者的创新精神,也为作者的精湛技术而击节叫好。我们的医学进步就需要这样的奇想,在医学进入微创时代,就需要这样的创新。但在叫好之后也提出几点想法,需要声明的是,笔者绝没有否定作者研究的意思,只是从学术上进行探讨:


首先,能否解决阑尾炎的所有病因?


尽管阑尾炎的确切病因还不清楚,但多数观点认为,阑尾炎的发生主要与其解剖特点有关,阑尾在解剖上有八个特点:


1.淋巴滤泡的增生:阑尾的壁内有大量淋巴组织,容易引起血液及肠道的感染因子,诱发炎症反应,同时,淋巴滤泡的增生,容易导致阑尾腔的狭窄;


2. 阑尾腔狭窄:引流不畅而容易感染,发炎的阑尾壁肿胀,管腔更狭小,造成阑尾腔梗阻;


3. 粪石阻塞:阑尾粘膜有吸收水分的功能,容易形成粪石阻塞阑尾腔;


4. 阑尾为盲管:细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞;


5. 阑尾末端游离:活动度大,易造成损伤和招惹周围组织的感染灶;


6. 阑尾系膜比阑尾短:加上阑尾本身弯曲多变,当胃肠道功能障碍时,可引起阑尾肌的反射性痉挛,促成阑尾扭转、套叠;


7. 阑尾壁富含神经:神经的收缩可以引起管腔的狭窄;


8.血运障碍:阑尾动脉为回结肠动脉的终末支,血管痉挛时,阑尾血运障碍甚至形成血栓,到致阑尾坏疽、穿孔。


我们将上面八个病因总结成为两大类:就是梗阻和血运障碍,经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术能够解决上述所有的病因?我想只能解决一部分梗阻的病因,而血运性阑尾炎则是根本无法解决的。


第二,该项技术的应用价值有多大?


以前认为,阑尾是一个退化的、无用的器官,现代的观点认为,阑尾有一定的免疫功能,至少对儿童是有免疫功能的;另外,阑尾是我们人体尿道的“储备品”——一旦发生严重的尿道损伤,可以考虑用阑尾替代尿道,但这种情况发生的概率是非常小的,因此,保留有病变的阑尾是没有意义的。


治疗后复发的比例有多大?尽管作者报告为7%,但随访的时间只有12个月,这个时间尚难以完全说明问题,随着时间的推移,实际的复发率可能要高于7%,这就需要更长时间的随访,才能得出可靠的结论。


治疗的费用为多少?以及需要二次肠镜取出支架,是否划算?这些问题都没有得到完全的解决。


因此,综合阑尾的功能、治疗的费用、复发率和二次肠镜等问题,我们认为,经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术的研究意义可能要大于实际应用意义。


第三,阑尾炎是否真的不需要外科手术?


作者回顾了多地八家医院的100例急性阑尾炎的病人的治疗结果,就得出了阑尾炎不需要外科手术的结论,是不够慎重的(或许这不是作者的本意)。


记得若干年前,有一位分子研究专家发现了某致癌基因,就宣布已经攻克癌症了,诸不知,他仅仅是一个基础的专家,在没有完成临床应用就得出这样的结论,显然是不妥的,时间过了这么多年,癌症仍然没有攻克。


因此,无论这项技术多么的完善,多么的先进,要得出阑尾炎不需要外科手术的结论是不合适的。笔者可以预测,在现在,乃至未来的相当一段时间内,这项技术都不可能完全取代外科手术来治疗阑尾炎,倒是作者后面附的内窥镜下阑尾切除术,可能更有实际意义。