基层医生接诊“头痛”患者的几点体会

掌握头痛分类，熟记需要进行CT检查的证型

头痛分类

按照2013年6月发表的国际头痛疾病分类第三版的描述，头痛分为三大类。

第一大类为原发性头痛，包括偏头痛、紧张型头痛、三叉自主神经性头痛和其他原发性头痛。

第二大类为继发性头痛，①头和(或)颈部外伤导致的头痛，②头和(或)颈部血管疾患导致的头痛，③非血管性颅内疾患所致的头痛，④物质或其戒断所致的头痛，⑤感染所致的头痛，⑥内环境稳态失衡所致的头痛，⑦头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻旁窦、牙齿、口腔或其他面部或颈部结构疾患所致的头痛或面痛，⑧精神疾患所致的头痛。其中①②③⑦需要进行头颅CT检查。

第三大类为痛性脑神经病、其他面痛和头痛。

临床特征

头和(或)颈部外伤所致的脑挫裂伤、脑出血可以引起头痛，但有明确的外伤史，呈局部或弥漫性的胀痛、跳痛，可伴意识障碍及颅内高压征象。

头和(或)颈部血管疾患所致脑血栓、脑出血也可以引起头痛，往往起病急，程度较剧烈，持续时间长，多伴不同程度的意识障碍和脑局灶损害定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。

即便是很小的脑实质病灶，基层医生也可以通过面神经检查和轻瘫试验发现相应的临床线索。非血管性颅内疾患，例如脑肿瘤或颅内感染也可以导致头痛，但一定同时伴有发热或脑实质改变的定位体征。

警惕那些危险的头痛患者

对于基层医生来说，危险的头痛并不单指“要人命”的头痛，也包括容易误诊(漏诊)或因难以诊断而延误治疗的头痛，都是需要我们考虑转诊的情况。

一般情况下，针对50岁以后的首次头痛患者，需要排除脑血管或脑实质病变，因此不要轻易下结论。

与既往发病特点不同的头痛，往往提示有新的病变。近期逐渐加重的头痛，提示病变逐渐严重，这种头痛需要考虑肿瘤的可能，例如脑肿瘤的特点就是头痛缓慢发生并呈进行性加重，常伴恶心、呕吐、视盘水肿等颅内压增高症状，可出现癫痫发作、肢体瘫痪等脑局灶损害征。

局部(例如眼部)的局限性头痛，一般不会是紧张型头痛或者偏头痛，应当寻找局部还有什么没有发现的病因。

头痛伴发热也可能是偏头痛伴发其他部位感染；头痛伴呕吐，特别是喷射状的呕吐，往往提示极重的颅内疾病；头痛如果伴有新出现的脑局灶损害症状，提示颅内严重病变。

因为即便不考虑头痛症状，意识障碍本身就是强烈的转诊指标。同样，头痛伴脑膜刺激征也需要紧急转诊，与上一条不同的是，脑膜刺激征往往需要基层医生认真检查才能发现。

诱发因素是诊断偏头痛和预防头痛发作的重要线索

如果一个20～40岁的女性患者，间断发生单侧的搏动性头痛，持续时间从几个小时到2～3 d，我们要考虑偏头痛，但还需要做两件事。

第一就是神经系统查体，这是无论怎样强调都不为过的。偏头痛是原发性头痛的一种，而原发性头痛是无器质性病变，没有持续的神经系统症状和体征，故又称功能性头痛。如果发现新出现的神经阳性体征，先不要考虑偏头痛。

第二是询问偏头痛的发作诱因。在临床上，绝大多数偏头痛患者都有诱因，并且诱因较多。

常见的诱因有睡眠障碍、过劳和饮食等。常见诱发偏头痛的食物有：酒(尤其是红酒)、巧克力、奶酪、腌制品(例如泡菜)、熏制品、发酵食品、咖啡、茶、碳酸饮料、柑类水果(橘、柑、橙、柚、柠檬、枳)等。

女性发病可在经前期或经期，约60%孕龄女性患者在妊娠期偏头痛发作停止，分娩后复发。找到诱因不仅能帮助诊断，更重要的是帮助患者规避诱发因素，减少发作次数。

关注药源性头痛

药源性头痛是指因药物作用而引起的头痛，与相关药物扩张颅内血管、中枢神经系统毒性、过量使用及戒断机制有关。服用药物和头痛发作有时间关联性，常见的导致头痛的药物包括如下几类。

血管扩张药：硝酸盐制剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、支气管扩张剂(尤其是较大剂量使用时会诱发头痛)。

非甾体抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等非甾体抗炎药的神经系统不良反应就是头痛、头晕、耳鸣等。

组胺H2受体阻滞剂：雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁可能会引起头痛，通过问诊如果确定，可用质子泵抑制剂代替。

麦角胺是治疗偏头痛的良药，但是由于其强烈的收缩血管作用，对原本脑供血不足的患者可能会加重病情。注意：麦角胺禁用于冠脉供血不足和心绞痛患者。

头部之外的头痛病因

“头痛医头，脚痛医脚。”一直都是蹩脚医生的专属形容词。头痛是可以有头部之外病因的，例如颈源性头痛(颈椎病)可表现为颈、枕、肩部组织病变引起的同侧头痛。

精神障碍(抑郁症、神经衰弱、焦虑)患者的头痛史漫长迁延，呈轻中度，可伴有头晕、心悸、气短、耳鸣、失眠、腰背痛等躯体不适，无神经系统阳性体征。

感染性疾病、心肺功能不全、中毒、贫血、中暑患者出现头痛时，无神经系统阳性体征，头痛症状随原发病的好转而减轻或消失。

处理头痛的基本经验分享

根据头痛的特点进行神经查体，有新出现的阳性体征考虑转诊，没有阳性体征(或确定是既往疾病的体征)者留诊。

这里就体现出健康档案的用处了，全科医生有很多很“牛”的优势，熟悉患者病情(记入健康档案)就是其中之一。

认真了解患者头痛的诱发、缓解因素，不但有助于诊断，而且可以减少头痛发作，并能据此进行针对性的健康教育。

适当用药、连续观察以及持续提供“如何减少头痛发作(减少诱发因素)”的健康服务。