青少年偏头痛反复发作，如何治疗最有效？

主要症状及体征

诊断

【西医诊断】青少年偏头痛（重度）

【中医诊断】偏头风，辨证为风盛挟肝胆之火上侵清窍

【治法治则】祛风止痛为主，辅以清肝胆之火

三诊

四诊

8月16日患者复诊述无明显头痛，纳食可，二便调：舌质淡、苔薄白，脉滑。上方改川芎9g，继服10剂，巩固疗效。随访至今，未再复发。

 偏头痛属中医学“头痛”、“偏头风”范畴。是青少年最常见的头痛类型，其发病率为2.7%-10.0%。其临床特点是发作性的剧烈、单侧、搏动性头痛，伴有恶心呕吐、畏光畏声等症状，重者可影响患者的生活质量。现代医学认为，偏头痛的病因不清，可能与遗传、内分泌等因素有关,常见诱因为过度疲劳、睡眠不足、情绪改变、学习压力等，其治疗应强调个体化，采用药物或非药物治疗。 

中医治病强调辨证论治，辨证重在定病位和定病性。此患者痛在右侧颞部，为少阳经循行部位，《冷庐医话》云头痛“属少阳者……痛在头角”。头痛常因情绪紧张而诱发，与肝有关，故定其病位在肝胆。“巅高之上，唯风可到”, 头痛时作时止，呈搏动感，与风性“数变”、“主动”等特点相似，且疼痛剧烈，呈搏动感，伴口苦畏光，苔薄黄，《医林说约》认为“痛甚者火多耳”，故定其病性为风、为火。“风能化火，火能生风”，风助火势，火动生风，风火相煽，故其头痛剧烈如此。 偏头痛论治当急以止痛,，然止痛之法次第有序：先祛风为主，清肝胆之火为辅；待风渐消后，再以清肝胆之火以杜生火之源为主，祛风为辅。故首诊以散偏汤、芎芷石膏汤、小柴胡汤等古方化裁，重用川芎祛风止痛为君，石膏、黄芩直折肝胆之火，柴胡、郁李仁疏肝胆之气，当归、白芍药养血柔肝止痛，且以石膏之凉制川芎之温，以白芍药之酸敛制川芎之走窜，芍药配甘草，酸甘化阴，缓急止痛，祛风、清火、疏肝、缓急等止痛之法溶于一方中，故收效颇佳；次诊仍继以本法治之，虽加蔓荆子，但收效不如初诊之时。窃思乃头痛日久，风伏脑络也，古有“久病必治络”之说，故三诊加全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫蚁搜剔之品以加强搜风止痛之功，则易见功。

四诊头痛明显减轻，风盛渐止，故川芎减量，而加夏枯草、牡丹皮、桅子、菊花清肝胆之火，使火清而风不动也；五诊头痛消失，以清肝火为主、祛风为辅收功。 或问前人虽铲头痛不离川芎之说，然重用至30g，得无流弊乎？曰：善乎哉，此问也。川芎作为治疗头痛的第一要药，古今医家皆有共识。如张洁古认为川尊“能散肝经之风，治少阳、厥阴头痛及血虚头痛之圣药也”,李东垣认为“头痛必用川芎”，而后世含川芎治疗头痛的方剂多而不可胜数，但在用量上却有分歧，多数医家认为以3-10g为宜。至清代陈士铎倡重用川芎，其所著《辨证录.头痛门》中治头痛正方六首，用川芎一两者有四，为后世效仿；但在《辨证录》眉批(批者不知何人)中指出“川芎能走散人真气，久服多服能令人暴亡，若用一两而服至于十剂，恐汗出不收，似宜少用之”。余初读此书时，亦与此眉批意见相同，怀疑重用川芎之弊，但后来在临床中用其所载散偏汤及《医宗金鉴》之芎芷石膏汤化裁，重用川芎30g，治疗偏头痛数十例，效果颇佳，一般药后明显痛减，也未出现不良反应。正如此例，重用川芎30g，连服18剂，未出现“汗出不收、头晕”等不良反应。 

笔者认为，用川芎的原则有三：一辨病情：辨西医之病对临床用川芎有重要的参考作用，对于偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后（脑水肿除外）、普通病毒性感染等所致头痛可大胆应用，正如程之田《医学心传》中所说“攻病如攻敌，用药如用兵；兵在精而不在多，药贵当而不忌峻”；对于脑出血、大面积脑栓塞、脑瘤等其他原因导致颅内高压引起的头痛则不宜应用。二究配伍：考川芎的不良反应，多为单用久服所致，如《本草衍义》“若单服既久，则走散真气”,而陈士铎本人也认为“若单用一味以止痛，则痛止，转有暴亡之虑”，所以陈士铎用川芎'多配伍白芍药，余师而从之。笔者常用川芎30g、生白芍药30g作为治疗偏头痛的药对，并根据辨证再配伍其他药。风则加天麻、钩藤、防风等，分内外而选用；寒则加白芷、细辛等，火则加石膏、菊花、蔓荆子、龙胆草、黄芩等，分脏腑或经络而选用；湿则加羌活、防风；痰则加制半夏、茯苓、俚蚕；瘀则加全蝎、蜈蚣；虚则加党参、黄芪、白术、白芍药、当归、熟地黄、桑寄生，分气血阴阳而选用。三考用量：用量当细考病情之久暂与轻重。对于颅内高压引起的头痛不宜应用；对于发病急或头痛轻浅者，如外感头痛或鼻窦炎所致的头痛，不论其风寒、风热、风湿等，用量宜小，一般6-9g为宜，量大则有头晕不适之感；对于时作时止、发时头痛剧烈者，如中重度偏头痛，则宜重用，一般用量在30g以上，疼痛明显减轻或消失后，迅速减量，既巩固疗效，又不致不良反应出现，所谓“中病即止”。